Torakoskopi ve torakotomi deneyimleri​

Göğüs cerrahisi, akciğerler, plevra, mediasten, diyafram, göğüs duvarı ve bu anatomik yapıların komşuluğundaki patolojilerle ilgilenen kapsamlı bir cerrahi alandır. Göğüs boşluğunda çeşitli hastalıkların tanı ve tedavi yöntemleri, teknolojik ilerlemeler ve cerrahi yaklaşımın evrimiyle birlikte büyük değişimler geçirmiştir. Geleneksel torakotomi, uzun yıllar göğüs cerrahisinin vazgeçilmez girişimi olarak öne çıkarken, minimal invaziv cerrahi anlayışının gelişmesiyle birlikte video yardımlı torakoskopi (VATS) gibi yöntemler yaygınlaşmıştır. Torakotomi, geniş bir cerrahi kesiyle göğüs boşluğuna erişim sağlarken, torakoskopik cerrahi çok daha küçük insizyonlar ve özel enstrümanlarla ameliyatın yüksek doğruluk ve az invazyon prensibiyle yapılmasını mümkün kılar. Her iki yöntem de deneyimli göğüs cerrahları tarafından farklı endikasyonlarda ve hastalık tablolarında uygulanır; bu ameliyatların seçiminde hastanın anatomik özellikleri, tümör veya lezyonun yeri, hastanın genel sağlık durumu ve cerrahın deneyimi gibi faktörler belirleyici olur. Bu makalede, torakoskopi ve torakotomi uygulamalarına dair teknik, klinik ve deneyim temelli yaklaşımlar ele alınacak; iki yöntem arasındaki benzerlikler, farklar, avantajlar ve dezavantajlar kapsamlı şekilde incelenecektir.

Torakoskopinin tanımı, tarihsel gelişimi ve önemi​

Torakoskopi, plevral boşluğa küçük insizyonlar aracılığıyla girilerek video destekli kameralar ve özel cerrahi aletler yardımıyla operasyonun gerçekleştirilmesini ifade eden bir minimal invaziv tekniktir. İlk denemeleri 20. yüzyılın başlarına kadar uzanan torakoskopi, başlangıçta tanısal amaçlı olarak plevral boşluğu incelemek ve basit prosedürler yapmak adına kullanılmıştır. Zaman içinde görüntü teknolojilerinin gelişmesi, yüksek çözünürlüklü endoskopik kameralar ve ileri cerrahi aletlerin üretimiyle torakoskopi, kapsamlı cerrahi prosedürleri içerecek şekilde genişlemiştir. Özellikle 1990’lardan sonra “video yardımlı torakoskopik cerrahi” (VATS) adı altında akciğer rezeksiyonları, plevral biyopsiler, kitle eksizyonları ve hatta bazı mediasten girişimleri yaygınlaşmıştır.

Torakoskopi, geleneksel torakotomiye kıyasla daha küçük kesi, daha az postoperatif ağrı, hastanede yatış süresinin kısalması ve hastanın günlük yaşantısına hızlı dönmesi gibi faydalar sağlar. Bu yöntemde göğüs duvarında tipik olarak 2-4 küçük kesiden biri optik kamera yerleştirmek için kullanılırken, diğerleri cerrahi aletler için açılır. Cerrah, monitöre yansıyan yüksek çözünürlüklü görüntü yardımıyla akciğer veya plevra gibi hedef dokularda diseksiyon yapar, damar ve bronş yapıları üzerinde işlem gerçekleştirir. Minimal invaziv cerrahinin temel ilkelerine uygun şekilde, ameliyat sonrası ağrı yönetimi ve solunum fizyoterapisi de kolaylaşır. Bu yaklaşım, hastaların mobilizasyonunu hızlandırır ve postoperatif komplikasyonları, özellikle solunum fonksiyon kaybını azaltabilir.

Torakoskopik cerrahinin temel prensipleri​

Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS), üç boyutlu anatomiyi, kamera aracılığıyla iki boyutlu bir ekrana yansıtarak yönetmeyi gerektirir. Bu nedenle cerrahın endoskopik derinlik algısına ve anatomik rehber noktalarına yüksek hakimiyeti gerekir. VATS yaklaşımında temel prensipler şöyle özetlenebilir:
1. Hasta pozisyonu: Solunum yollarına ve rezeksiyon yapılacak tarafa bağlı olarak, hasta genellikle lateral dekübitus pozisyonuna alınır. Etkilenen akciğer yukarıda olacak şekilde konumlandırma veya çift lümenli entübasyon tüpü kullanarak hedef akciğerin kollabe edilmesi gibi yöntemlerle cerrahi alan görünürlüğü artırılır.
2. Kesi yerleri ve port konfigürasyonu: Torakoskopik giriş için bir kamera portu ve 1-3 adet alet portu açılır. Göğüs duvarının anatomik noktalarına uygun şekilde port yerleşimi, hem cerrahın ergonomisini hem de diseksiyonun rahatlığını belirler. Subkostal yerleşim, interkostal sinir ve damarların korunması, optik görüş açısının optimize edilmesi hedeflenir.
3. Anestezi ve ventilasyon: Genellikle çift lümenli entübasyon tüpü kullanılarak tek akciğer ventilasyonu sağlanır. Böylece hedef akciğerin kollabe olması, cerrahi manipülasyon rahatlığını artırır. Hasta stabilitesini gözetmek için anestezi ekibiyle yakın koordinasyon şarttır.
4. Diseksiyon ve hemostaz: Torakoskopik aletler (kavrama, koagülasyon, kesme) ve endoskopik stapler sistemleri (bronş, damar stapleri) kullanılarak damar, bronş ve plevral yapılar kesilir veya kapatılır. Kanama kontrolü (hemostaz) endoskopik klipler, endo-GIA stapler veya bipolar/ultrasonik koagülasyon teknikleriyle sağlanır.
5. Drenaj ve havalandırma: Operasyon tamamlanırken genellikle göğüs tüpü (dren) yerleştirilir. Bu dren, postop dönemde hava kaçağı veya plevral efüzyonu takip etmek ve akciğerin tam genişlemesini sağlamak için kritik önem taşır. Hastanın postop ilk döneminde dren debisi, sızıntı ve hava kaçağı sık izlenir.

Bu prensipler, torakoskopiyi göğüs cerrahisinin en önemli araçlarından biri haline getirmiştir. Tanısal işlemlerden (biyopsi, plevral effüzyon incelemesi) akciğer lobektomisi ve segmentektomi gibi büyük rezeksiyonlara uzanan geniş bir yelpaze, torakoskopik yöntemlerle gerçekleştirilebilir hale gelmiştir.

Endikasyonlar ve kullanım alanları​

Torakoskopi, hem tanısal hem de tedavi amaçlı birçok durumda devreye girer. Başlıca endikasyonları:
• Akciğer nodülü veya kitle çıkarma: Erken evre akciğer kanserinin lobektomi veya segmentektomiyle rezeksiyonu veya tanısal wedge rezeksiyon.
• Plevral hastalıklar: Plevral effüzyon sebebinin aydınlatılması, plevral biyopsi, plevral dekortikasyon veya plevral aralıkta enfeksiyon varlığında (ampiyem) cerrahi temizlik.
• Pnömotoraks: Tekrarlayan spontan pnömotoraks vakalarında bleb veya bül rezeke ederek plevral tıraşlama (pleurodez) yapmak.
• Mediasten kitleleri: Özellikle anterior mediasten patolojilerinde (timoma, kistik lezyonlar vb.) torakoskopik rezeksiyon.
• Travmatik toraks yaralanmalarının onarımı: Diyafram yırtığı veya kostafrenik açı yaralanmalarının minimal invaziv onarımı.
• Sempatik blokaj: El terlemesi (hiperhidrozis) problemi olan hastalarda torasik sempatik sinir ganglionlarının klipslenmesi veya kesilmesi.

Bu operasyonların bir kısmı daha önce yalnızca büyük torakotomi kesileriyle yapılırken, torakoskopi sayesinde ağrı yönetimi kolaylaşmış, kozmetik sonuçlar iyileşmiş ve hastane yatış süresi kısalmıştır.

Teknik detaylar ve enstrümanlar​

Torakoskopik cerrahide kullanılan temel enstrümanlar arasında endoskopik kamera, kavrayıcı forsepsler, makas, disektör, stapler ve koagülasyon cihazları bulunur. Camera genellikle 10 mm veya 5 mm çapta, 30 veya 0 derecelik lens açısına sahip olabilir. Görüntü geniş, yüksek çözünürlüklü monitörlere yansıtılır. Cerrahın el-göz koordinasyonu, trokarların yerleştirilme açısı ve aletlerin çalışma alanı, ameliyatın başarı ve hızını belirler.

Akciğer rezeksiyonlarında endo-stapler cihazları (lineer veya sirküler) damar paketlerini, bronşları ve parankimi kesip aynı anda kapatacak biçimde tasarlanmıştır. Farklı renk kodlu kartuşlar dokunun kalınlığına göre seçilir. Plevral hastalıklarda diseksiyon ve plevral dekortikasyon için koter, bipolar pens veya ultrasonik (harmonic) enerjili aletler kullanılabilir. Kanama durumunda hem klips hem de ek stapler uygulanabilir. Bazı cerrahlar, gerektiğinde torakoskopi sırasında elde yıkayıp tekrar trokar içinden yerleştirdikleri geleneksel açık cerrahi aletlerden de faydalanır.

Torakoskopide tek port (uniportal VATS) yaklaşımı son yıllarda popülerlik kazanmıştır. Giderek azalan port sayısı, ameliyat sonrası ağrıyı daha da düşürmeyi amaçlar. Uniportal teknikle, genelde 3-5 cm’lik tek bir insizyon üzerinden hem kamera hem de cerrahi aletler yönlendirilir. Bu yaklaşım, cerrahın deneyim gerektiren bir anatomik ustalığını gerektirir. Multiport VATS’ta ise 2 ila 4 port kanalı mevcuttur; cerrah aletleri farklı açılardan kullanarak daha geniş hareket alanı bulabilir.

Torakotominin anatomik ve cerrahi yaklaşımı​

Geleneksel torakotomi, göğüs kafesi anatomisine geniş erişim sağlayan klasik açık cerrahi yöntemidir. Lateral, posterolateral veya anterolateral torakotomi insizyonlarıyla kaburgalar arasındaki kas dokuları kesilir veya ayrılır ve akciğere/plevraya/mediastine direkt görüş elde edilir. Posterolateral torakotomi en sık kullanılan kesidir, kaburgalar arasından, latissimus dorsi ve serratus anterior kaslarını kısmen diseke ederek göğüs boşluğuna girilir. Bu yaklaşım, özellikle büyük tümör rezeksiyonları, karmaşık vasküler onarımlar veya geniş lenf nodu disseksiyonu gibi kapsamlı prosedürler için tercih edilebilir.

Torakotominin avantajı, anatomik alanı üç boyutlu ve doğrudan görme, dokunma hissiyle manipülasyon yapma rahatlığı sağlamasıdır. Büyük cerrahi aletlerle damarsal kontrol ve parankim rezeksiyonu daha alışıldık bir deneyim olabilir. Ancak dezavantajları, geniş kesi, ciddi kas ve kostaral sinir travması, postoperatif ağrı, solunum fonksiyon kaybı ve hastanede uzun kalış gibi noktalarda öne çıkar. Ağrı kontrolü zordur, göğüs tüpünün kullanım süresi ve rehabilitasyona dönüş uzar. Buna rağmen bazı kompleks vakalar (invaziv tümörler, büyük akciğer metastazları, göğüs duvarı rekonstrüksiyonu gereken senaryolar) hala torakotomiyle daha güvenli veya daha etkin şekilde yönetilebilir.

Torakotomi ve torakoskopi arasındaki klinik karşılaştırma​

Torakoskopik cerrahi ile açık cerrahi (torakotomi) arasında farklılıklar, şu noktalarda özetlenebilir:
• Cerrahi travma: Torakoskopide kesiler çok daha küçüktür, kas doku minimum hasar görür. Torakotomide ise büyük insizyon, kas ve kaburga altındaki sinirlerin zarar görme riskiyle ilişkili daha yüksek ağrı ve fonksiyon kaybı doğurur.
• Ameliyat sonrası konfor ve ağrı: Torakoskopi hastanın ağrıyı daha hafif hissetmesini ve solunum rehabilitasyonuna erken başlamasını sağlar. Bu, hastanede yatış süresini ve komplikasyon oranını azaltır.
• Cerrahi görüş ve kontrol: Torakotomi, elle dokunarak tüm alanı hissetme ve organları daha geniş manipüle etme imkanı sunar. Torakoskopide görüş kamera aracılığıyla 2 boyutludur; cerrah derinlik algısını kazanmada deneyime ihtiyaç duyar. Büyük tümörlerin manipulasyonu, geniş lenf nodu diseksiyonu veya rekonstrüksiyon gerektiren durumlar torakotomiyle daha kolay olabilir.
• Endikasyon kapsamı: Erken evre akciğer kanserinde lobektomi, segmentektomi ve wedge rezeksiyonları, plevral veya mediastinal patolojilerde torakoskopi sıklıkla tercih edilir. İleri evre tümörler, göğüs duvarına invazyon veya büyük vasküler rezeksiyon gereken tablolar genellikle açık cerrahi gerektirebilir.
• Öğrenme eğrisi: Torakoskopik prosedürlerin hassas alet kullanımı ve kamera navigasyonu nedeniyle cerrahın deneyim birikimi çok önemlidir. Bir merkezde yüksek vaka hacmi ve uzmanlaşmış ekip varsa torakoskopi sonuçları mükemmele yakındır. Yeni başlayan cerrahlar için öğrenme süreci zaman alıcı olabilir.

Genel eğilim, minimal invaziv cerrahi yaklaşımları artırmak yönündedir. Ancak cerrahın seçimi, hastanın lezyon özellikleri, anatomik zorluklar, ek hastalıkları ve merkezdeki teknolojik imkanlara dayanarak şekillenir.

Cerrahi deneyimler ve klinik vaka örnekleri​

Göğüs cerrahisinde torakoskopi ve torakotomi ile ilgili deneyimler, literatürde çok sayıda çalışma ve vaka örneğiyle raporlanmıştır:
1. Akciğer kanseri: Erken evre (Stage I-II) küçük boyutlu tümörlerde torakoskopik lobektomi, postoperatif morbiditeyi düşürür ve onkolojik sonuçları (5 yıllık sağkalım) klasik lobektomiyle kıyaslanabilir. Özellikle 2-3 cm altındaki periferik lezyonlarda segmentektomi veya wedge rezeksiyon VATS ile güvenle yapılır.
2. Pnömotoraks: Tekrarlayan spontan pnömotorakslarda, torakoskopik bül rezeksi ve plevral abrasyon/pleurodez yöntemi, torakotomiye kıyasla çok daha hızlı taburculuk ve düşük ağrı sunar.
3. Plevral effüzyon ve empiyem: Tanısal torakoskopi veya tedavi amaçlı dekortikasyon, kısıtlı bir prosedür olduğundan VATS ile sıklıkla rahatlıkla yapılır. Geniş kalın fibrin bantları veya ciddi akciğer yapışıklıkları varsa bazen açık cerrahi (torakotomi) gerekir.
4. Mediastinal kitle: Timik rezeksiyonlar, özellikle benign veya düşük gradeli kitlelerde torakoskopiyle minimal travmayla çıkarılır. Bununla beraber massiven mediastinal invazyon varsa torakotomi seçilebilir.
5. Göğüs duvarı tümörleri: Özellikle kaburgaya invazyon gösteren vakalar, göğüs duvarı rekonstrüksiyonu gerektiğinde torakotomi ile kombine yaklaşımlar yapılabilir. Torakoskopi, bazı sınırlı lezyonların rezeksiyonunda adjuvan rol üstlenir.

Her prosedürde, cerrahinin en kritik aşamaları genellikle damar ve bronşların kontrolüdür. Torakoskopi, ince ve derin alanlara endoskopik aletlerle ulaşmakta cerrahi deneyim gerektirse de, hassas diseksiyona olanak tanır. Ancak aşırı kanama veya anatomik zorluk durumunda daima torakotomiye konversiyon seçeneği masada bulundurulur.

Perioperatif bakım, analjezi ve komplikasyon yönetimi​

Torakoskopik veya açık cerrahiyle akciğer rezeksiyonu ya da diğer torasik operasyonlar geçiren hastalarda, perioperatif bakımın temel ögeleri şunlardır:
1. Ağrı yönetimi: Torakotomi sonrası ağrı, interkostal sinirlerin ve kas yapılarının kesintiye uğraması nedeniyle oldukça şiddetli olabilir. Epidural anestezi, paravertebral blok veya interkostal sinir blokları, analjeziyi artırır ve solunum egzersizlerinin daha rahat yapılmasını sağlar. Torakoskopide ağrı daha düşük şiddettedir, ancak yetersiz yönetildiğinde solunum eforunu yine de kısıtlayabilir.
2. Solunum rehabilitasyonu: Ameliyat sonrası dönemde derin solunum egzersizleri, spirometre kullanımı, fizyoterapist eşliğinde mobilizasyon hastanın akciğer genişlemesini ve sekresyonların atılmasını sağlar. Bu sayede atelektazi, pnömoni gibi komplikasyonlar azalır.
3. Komplikasyon takibi: Kanama, hava kaçağı, atelektazi, akut solunum yetersizliği, pnömoni, aritmi, pulmoner emboli gibi riskler söz konusudur. Özellikle major rezeksiyon veya ileri yaş hastalarda daha yakından izlem gerekir. Toraks dreninden gelen sıvı miktarı, hava kabarcığı durumu, akciğerin radyolojik olarak tam genişlemesi düzenli kontrol edilir.
4. Beslenme ve mobilizasyon: Hastanın erken dönemde oral gıdalara veya sıvılara başlaması, mobilizasyonu ve rehabilitasyon seanslarına katılması postoperatif iyileşmeyi hızlandırır. Ağrıyı azaltıcı tedbirler bu aşamada destekleyicidir.

Gelecek perspektifi ve teknolojik yenilikler​

Torakoskopi ve torakotomi, göğüs cerrahisinin temel iki yaklaşımını temsil eder. Gelecekte minimal invaziv tekniklerin daha fazla yaygınlık kazanacağı açıktır. Özellikle robotik cerrahi, torakoskopiyi bir adım ileri taşıyarak cerraha üç boyutlu görüntü ve daha hassas alet hareketleri sunar. Robotik sistemlerde, “EndoWrist” benzeri eklemli enstrümanlar anatomik diseksiyon kolaylığı sağlar. Bu teknoloji, yüksek maliyeti ve teknik gereklilikler nedeniyle henüz herkesin erişemeyeceği konumdadır, ancak “robotik lobektomi” veya “robotik timus rezeksiyonu” gibi girişimler hızla artmaktadır.

Bir diğer yenilik alanı, cerrahi navigasyon ve görüntü kılavuzluğudur. Augmented reality (artırılmış gerçeklik) teknolojileri ve preoperatif 3 boyutlu tomografi verilerinin ameliyat sırasında cerrahın gözlük veya monitörüne entegre edilmesi, hedef lezyonun lokalizasyonunu kolaylaştırabilir. Bu sayede anatomik varyasyonlarda damarsal dallar, bronş alt segmentleri, nöral yapıların konumu daha net görülebilir. Bazı merkezlerde, lezyonları boyamak veya radyoopak işaretleyicilerle işaretleyerek torakoskopik rezeksiyonların doğruluğu artırılmaktadır.

Torakotomide de minimal invaziv yaklaşımlardan esinlenerek kas koruyucu teknikler, segmental sinir koruyucu insizyonlar gibi yöntemler geliştirilmiştir. Gelecekte, “mini- torakotomi” veya “hibrid yaklaşım” (kısa kesi + endoskopik yardımlı diseksiyon) gibi metotlarla akciğerde büyük rezeksiyonlar yapılmaya devam edilecektir. Cerrahi robotik kollar, endoskopik staplerler, lazer disektörler ve ultrasonik pensler gibi aletlerin evrimi; ameliyatların başarı ve güvenlik seviyesini arttırır.

Özetle torakoskopi, torakotomiyle karşılaştırıldığında çok daha az invazivdir, ancak ileri vakalarda veya anatomik karmaşıklık durumlarında hala torakotomiye gereksinim vardır. Uygun vakalarda VATS ya da robotik cerrahi, hastaların ameliyat sonrası konforunu büyük ölçüde artırır. Her cerrahinin anestezi yönetimi, hasta seçimindeki titizlik, onkolojik prensiplerin korunması ve perioperatif bakımın kalitesi, sonuçlar üzerinde belirleyicidir.

Torakoskopi ve torakotomi, göğüs boşluğuna erişimdeki iki temel yöntem olup, her biri farklı cerrahi deneyimler ve teknik ustalık gerektirir. Cerrahların bu tekniklere hakim olması, etkin hasta seçimi ve teknolojik gelişmelerden yararlanarak sağ kalım oranlarını yükseltmeye ve hastanın yaşam kalitesini artırmaya yönelik çabaları yansıtır. Göğüs cerrahisindeki dönüşüm, minimal invaziv yaklaşımların daha fazla kabul görmesi, robotik sistemlerin sahada yaygınlaşması ve hastane ortamında multidisipliner takımlarla standardize edilmiş protokollerin uygulanması şeklinde ilerlemeye devam edecektir. Bu gelişmeler, toraks anatomisindeki karmaşık patolojilere dahi minimal travmayla müdahale etme potansiyelini güçlendirmekte ve postoperatif dönemde hastaların deneyimini olumlu yönde değiştirmektedir.