Göğüs cerrahisi​

Göğüs cerrahisi, kalp dışı göğüs boşluğu organları ve ilgili yapılara yönelik cerrahi girişim ve tedavileri içeren multidisipliner bir tıp dalıdır. Akciğerler, plevra, mediasten, göğüs duvarı, diyafram, üst solunum yollarının intratorasik segmentleri ve bazen de özofagusun belli kısımları göğüs cerrahisinin ilgi alanına girer. Temel hedef, bu anatomik bölgelerdeki benign veya malign patolojileri, travmaları, konjenital bozuklukları ve kronik inflamatuar hastalıkları cerrahi yöntemlerle ortadan kaldırmak, hastanın solunum ve yaşam kalitesini artırmaktır. Hastalığa göre torakotomi, video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) veya robotik cerrahi gibi çok çeşitli yaklaşımlar kullanılabilir. Günümüzde göğüs cerrahisinin ilerlemesi, minimal invaziv teknolojilerin, gelişmiş anestezi ve yoğun bakım imkanlarının, onkolojik tedavilere entegrasyonun bir sonucudur. Bu yazıda göğüs cerrahisinin kapsamı ve tarihsel gelişimi, ilgili anatomik ve fizyolojik temeller, başlıca endikasyonları oluşturan hastalıklar, cerrahi yöntemler, yoğun bakım süreçleri ve gelecekteki yönelimler derinlemesine incelenecektir.

Göğüs cerrahisinin kapsamı ve tarihsel gelişimi​

Göğüs kafesi içindeki organlara yönelik cerrahi müdahaleler, tarih boyunca zorlayıcı olarak görülmüş ve ileri düzey teknolojik destek gerektirmiştir. Özellikle akciğer patolojileri veya göğüs duvarı travmalarıyla ilgili girişimler, önceki yüzyıllarda yüksek mortalite ve komplikasyon oranları yüzünden endişeyle karşılanırdı. Karbonik asit ve kloroformun anestezide kullanımı, aseptik tekniklerin gelişmesi, röntgenin keşfi gibi dönüm noktaları, yavaş da olsa cerrahi girişimlerin emniyetini artırmıştır. 20. yüzyıl başlarında tüberküloz ve akciğer absesi gibi enfeksiyonlarda “torasentez” veya rudimenter rezeksiyonlar yapılmaya başlanmış, göğüs cerrahisi, daha çok plevral efüzyonlar ve ampiyem drenajıyla sınırlı kalmıştır. Ancak akciğer kanseri cerrahisi veya pnömonektomi gibi büyük girişimler, sistematik hale gelişini 1930’lardan sonra, antibiyotiklerin ve daha ileri anestezi uygulamalarının keşfiyle göstermiştir.

İkinci Dünya Savaşı dönemindeki göğüs travma vakaları, bu alandaki cerrahi tekniklerin hızla olgunlaşmasını tetiklemiştir. Pulmoner lobektomi, pnömonektomi, decortikasyon gibi prosedürler, 1950’lerden itibaren göğüs cerrahları tarafından standardize edilmeye başlamıştır. Gelişen teknolojiyle birlikte 1970’lerden sonra tek akciğer ventilasyonu, daha güvenli torakotomi yöntemleri ve postoperatif yoğun bakım imkanları devreye girmiştir. 1990’ların ortasından itibaren video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) devrim niteliğinde minimal invaziv uygulamalara izin vermiş, akciğer rezeksiyonlarını, plevral biopsileri, mediastinal kitle çıkarımlarını daha küçük kesilerle gerçekleştirmeyi sağlamıştır. Son 10-15 yılda robotik cerrahi sistemleri de göğüs cerrahisi pratiklerine dahil olmuş, daha hassas diseksiyon ve dikiş imkanı sunarak minimal invaziv yaklaşımları daha da ileri taşımıştır.

Bugün göğüs cerrahisi, akciğer kanserinden göğüs duvarı tümörlerine, plevral hastalıklardan trakea cerrahisine, travma yönetiminden mediasten kitlelerine kadar geniş bir spektruma sahip multidisipliner bir alan halini almıştır. Onkoloji, radyoloji, patolog, göğüs hastalıkları ve kalp-damar cerrahlarıyla yakın iş birliği, hastaya özgü optimal tedavinin planlanmasında kilit rol oynar. Cerrahi sonuçların iyileşmesi, erken tanı, gelişmiş cihazlar, endoskopik yöntemler ve zenginleşen rehabilitasyon stratejileriyle mümkün olmaktadır.

Anatomik ve fizyolojik temeller​

Göğüs cerrahisinin etkin şekilde uygulanabilmesi, toraks boşluğunun üç boyutlu anatomisi ve bu alandaki organların fizyolojik işlevlerinin iyi anlaşılmasını gerektirir. Akciğerler, soluk borusunun (trakea) her iki yana ayrılarak oluşturduğu bronş ağaçları ve alveoller aracılığıyla gaz değişimi görevini yürütür. Sol akciğer üst ve alt loblardan, sağ akciğer ise üst, orta ve alt lobdan meydana gelir. Bu loblar segmentlere ayrılmıştır ve segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi gibi cerrahi işlemler, anatomiye uyumlu şekilde planlanır.

Plevra, akciğerleri saran çift katmanlı bir zardır (parietal plevra göğüs duvarını, visseral plevra akciğer yüzeyini kaplar). Bu iki yaprak arasında az miktarda plevral sıvı bulunarak sürtünmeyi azaltır. Plevral boşlukta sıvı veya hava birikimi (efüzyon, pnömotoraks) akciğer ekspansiyonunu sınırlar ve solunumu bozar. Göğüs cerrahları sıkça bu patolojileri (hidrotoraks, hemotoraks, ampiyem vb.) tüp torakostomi veya cerrahi müdahaleyle tedavi eder.

Mediasten ise iki akciğer arasında yer alır, kalp, büyük damarlar (aort, vena kava), trakea, özofagus, timus, lenf nodları ve sinir yapılarını barındırır. Mediastinal kitleler (timoma, lenfoma, germ hücreli tümörler) göğüs cerrahisinin ilgi alanıdır. Özofagusun intratorasik segmentiyle ilgili cerrahiler de göğüs cerrahlarının ilgilendiği prosedürler arasında yer alabilir. Göğüs duvarının anatomisi (kaburgalar, interkostal kaslar, sternum) da bazı tümörlerin veya travma cerrahisinin konusudur. Ayrıca diyafram, abdomen ile thoraksı ayıran kas-epitelyal yapıdır, diyafram hernileri veya yaralanmaları gibi patolojiler göğüs cerrahları ve genel cerrahlar tarafından birlikte yönetilebilir.

Fizyolojik bakımdan solunumsal mekanikler, akciğer rezervleri ve solunum kaslarının işbirliği, ameliyat öncesi değerlendirmede önemlidir. Pulmoner fonksiyon testleriyle (PFT), difüzyon kapasitesi, arterial kan gazı ölçümleriyle hastanın cerrahiye uygun olup olmadığı saptanır. Hem major akciğer rezeksiyonlarında yeterli postoperatif solunum kapasitesini korumak hem de anestezi yönetiminde tek akciğer ventilasyonu gereksinimlerini karşılamak, göğüs cerrahisinin özel planlama aşamalarından sayılır.

Göğüs cerrahisinde sık görülen hastalıklar​

Göğüs cerrahları tarafından sık tedavi edilen patolojiler arasında akciğer kanseri, akciğer nodülleri, metastatik lezyonlar, benign akciğer hastalıkları (bronşektazi, kistler), plevral efüzyonlar, pnömotoraks, göğüs duvarı tümörleri, mediastinal kitleler, timus hastalıkları, trakeal stenoz, akalazya, diyafram hernileri ve daha birçok durum bulunur.

1. Akciğer kanseri: Özellikle sigara kullanımının tetiklediği non-small cell lung cancer (NSCLC) ve small cell lung cancer (SCLC) türleri, cerrahi rezeksiyon açısından farklı yaklaşım gerektirir. NSCLC’de erken evre hastalıkta lobektomi veya segmentektomi, bazen pnömonektomi yapılırken, SCLC’de genelde cerrahiden çok kemoterapi-radyoterapi protokolü uygulanır. Cerrahi aşamada lenf nodu diseksiyonu eklenerek onkolojik kontrol hedeflenir.

2. Pnömotoraks ve plevral hastalıklar: Spontan pnömotoraks özellikle uzun boylu zayıf gençlerde veya altta yatan akciğer hastalığı olan bireylerde gözlemlenebilir. Göğüs tüpüyle drenaj veya torakoskopik bül rezeksiyonu, plevra yapıştırılması (pleurodez) gibi yöntemler kalıcı çözüm sunar. Plevral efüzyonlar, ampiyem (irinli plevral sıvı), hemotoraks da göğüs cerrahisinin pratikte sık karşılaştığı durumlardır. Videotorakoskopi yardımıyla boşaltma ve debridman, gerektiğinde kimyasal pleurodez uygulanır.

3. Mediastinal kitleler: Timoma, lenfoma, germ hücreli tümörler, nörojenik tümörler, kistlerin bulunması gibi durumlarda tanı ve tedavi göğüs cerrahisinin alanıdır. Kitlenin konumuna ve tipine göre cerrahi rezeksiyon, radyoterapi veya kemoterapi planlanır. Timoma, myastenia gravis ile ilişkili olabilir, bu hastalarda timus bezinin çıkarılması (timektomi) nöromüsküler semptomları hafifletebilir.

4. Göğüs duvarı lezyonları ve travma: Kaburga kırıkları, kostal kıkırdak sorunları, osteokondromlar veya pektoralis kas tümörleri gibi patolojiler, göğüs cerrahının müdahale sahasındadır. Travmatik çökme (flail chest) veya sternum kırıkları da solunum yetmezliği riski taşıdığından bazen cerrahi stabilizasyon gerekebilir.

5. Özofagus cerrahisi: Özellikle göğüs cerrahları, diğer uzmanlarla birlikte özofagus kanserlerinin torasik kısmında rezeksiyon ve özofagus rekonstrüksiyonu (özofajektomi) gerçekleştirebilir. Ahalazya veya trakea-özofageal fistüller de bu kapsamda ele alınabilir.

Preoperatif değerlendirme ve tanı yöntemleri​

Göğüs cerrahisine aday bir hastanın ameliyat öncesi tetkikleri, riski minimize etmek ve optimal cerrahi planlama yapmak açısından kritiktir. Bu süreçte:
1. Görüntüleme: Standart posteroanterior ve lateral akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve gerekirse manyetik rezonans görüntüleme (MR), lezyonun konumunu, boyutunu ve yayılımını saptar. PET-BT, akciğer kanseri veya diğer malignitelerde metabolik aktiviteyi ve metastaz olasılığını gösterir. Üstelik PET-BT, lenf nodu tutulumunu da değerlendirmede faydalıdır.
2. Bronkoskopi: Akciğer içi lezyonların patolojik tanısı ve endobronşiyal obstrüksiyonların saptanması için uygulanır. Gerektiğinde transbronşiyal biopsi veya endobronşiyal ultrason (EBUS) yardımıyla mediastinal lenf nodlarından biopsi alınabilir.
3. Pulmoner fonksiyon testleri (PFT): FEV1, FVC, DLCO (difüzyon kapasitesi) parametreleri, hastanın cerrahi sonrası yeterli akciğer rezervine sahip olup olmayacağını gösterir. Büyük akciğer rezeksiyonu planlanıyorsa, ameliyat sonrası beklenen FEV1’in belirli bir düzeyin üstünde kalması istenir.
4. Kardiyak değerlendirme: Özellikle ileri yaş veya ek kalp hastalığı riski taşıyan hastalarda EKG, ekokardiyografi, bazen koroner anjiyografi gerekebilir. Büyük rezeksiyon veya pnömonektomi, kalp üzerinde ek yük oluşturabilir.
5. Laboratuvar testler: Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, kan pıhtılaşma parametreleri. Olası anemi, kanama bozuklukları gibi sorunlar ameliyat öncesi düzeltilmelidir.
6. Fizik muayene ve hasta öyküsü: Sigara öyküsü, mesleki maruziyetler, eşlik eden hastalıklar, önceki ameliyatlar, ilaç kullanımı gibi bilgiler cerrahi stratejiyi şekillendirir. Hastanın beslenme durumu, vücut kitle indeksi, psikososyal destek yapıları da planlamada rol oynar.

Hazırlık sürecinde anestezi uzmanıyla ortak değerlendirme yapılır. Tanısı tam netleşmemiş kitleler için cerrahi eksplorasyon ve wedge resection gibi tanısal girişimler de seçenek olabilir.

Cerrahi yöntemler ve teknikler​

Göğüs cerrahisinde kullanılan cerrahi yaklaşımlar, hastalığın tipine, yerleşimine, hastanın performans durumuna ve cerrahın deneyimine göre belirlenir. Temel yöntemler şöyledir:
1. Açık torakotomi: Geleneksel olarak posterolateral veya lateral göğüs açılımıyla geniş bir görüş elde edilir. Büyük tümörlerde, pnömonektomi, yaygın adhezyon veya komplek travma durumlarında torakotomi tercih edilebilir. Ancak ameliyat sonrası ağrı ve komplikasyon oranı daha fazladır.
2. VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery): Küçük kesiler yoluyla torakoskopa ve aletlere erişim sağlanır, monitörden akciğer ve plevra görüntülenir. Daha az invazivdir, ağrı ve hastanede kalış süresi kısalır. Erken evre akciğer kanseri lobektomisi, wedge rezeksiyon, plevral efüzyon yönetimi, mediastinal kitle çıkarımı, bül rezeksiyonu gibi işlemlerde kullanılır. Anatominin net olduğu, büyük damar veya invaziv tümör riskinin düşük olduğu vakalarda VATS idealdir.
3. Robotik cerrahi: Da Vinci gibi robotik sistemler yardımıyla, 3 veya 4 küçük trokar girişinden kollar yerleştirilir. Cerrah, konsolda yüksek çözünürlüklü üç boyutlu görüntüyle aletleri kontrol eder. Karmaşık diseksiyonlar, ince dikişler, zor erişimli alanlarda hassas işlemler daha kolay gerçekleşir. Özellikle akciğer lobektomisi, segmentektomi, mediastinal kitle çıkarımı robotik teknikle güvenilir ve konforlu yapılabilir. Maliyeti yüksek olsa da minimal invaziv yöntemlerin avantajlarını barındırır.
4. Endoskopik prosedürler: Bazı trakeal stenoz veya bronş içi lezyonlar endoskopik olarak lazer ablasyon, stent yerleştirme veya debulking ile tedavi edilebilir. Radyofrekans ablasyon, kriyoterapi gibi ablasyon teknolojileri de küçük nodüllerde kullanılabilir.

Büyük akciğer cerrahisi sırasında tek akciğer ventilasyonu (double-lumen tüp ile) yapılır, böylece operasyon sahası (cerrahi taraf akciğeri) kollabe edilerek daha net diseksiyon alanı sağlanır. Bu yaklaşım anestezi ekibinin deneyimi gerektirir. Rezeke edilecek akciğer hacmi, lenf nodu diseksiyonunun boyutu ve ek yapılacak reconstructive girişimler (bronş veya damar onarımları) cerrahinin süresini ve zorluğunu belirler.

Yoğun bakım ve postoperatif süreçler​

Göğüs cerrahisi sonrası hastalar, postoperatif dönemde özellikle solunum fonksiyonunun stabilitesi açısından yakın izlenir. Ağrı yönetimi, akciğerin yeniden genişlemesi ve postoperatif komplikasyonların (pnömoni, atelektazi, kanama) önlenmesi esastır. Göğüs tüpleri, plevral boşlukta hava veya sıvı birikip akciğeri çökertmesin diye yerleştirilir ve genellikle 48-72 saat veya sızıntı kesilene kadar tutulur. Hastanın mobilizasyonu, solunum egzersizleri, balgam atımı ve spirometri çalışmaları, erken dönemde akciğerlerde sekresyon birikmesini engellemek için desteklenir.

Nefes darlığı veya düşük oksijen saturasyonu varsa ek oksijen veya noninvaziv ventilasyon gerekli olabilir. Kan basıncının, kalp ritminin ve sıvı dengesinin kontrolü, büyük damar diseksiyonu veya pnömonektomi gibi büyük cerrahilerde önem taşır. Uygun analjezi yöntemleri (epidural, paravertebral blok, intravenöz hasta kontrollü analjezi) hastanın rahat soluk alması ve öksürmesi için gereklidir. Ağrı yetersiz kontrol edilirse hasta derin nefes alamaz, atelektazi ve enfeksiyon riski yükselir. Postoperatif ilk günlerden itibaren yürüme ve fizyoterapi uygulanırsa pulmoner ve kardiovasküler komplikasyonlar azalır.

Gelecek yönelimler ve inovasyon​

Göğüs cerrahisinde minimal invaziv yaklaşımların gelişimi, hastanın yaşam kalitesini ve cerrahi sonuçları iyileştiren ana sürücüdür. Video yardımlı cerrahi ve robotik sistemler, giderek daha karmaşık girişimlere uyarlanmakta, hatta seçilmiş akciğer kanseri vakalarında sonrasında ek kemoterapi-radyoterapi planlamalarında da rol almaktadır. İntraoperatif navigasyon, 3D görüntüleme, nodule boyama teknikleri gibi yenilikler, cerrahların hedef dokuları daha net ve hızlı bulmasına yardım eder.

Akciğer nakli alanında da ilerlemeler mevcuttur. Geniş kriterli donör organları “ex vivo” koruma, rejenerasyon teknolojileri, daha fazla hastaya akciğer nakli yapma imkanlarını genişletmektedir. Konjenital göğüs deformitelerinde (pektus ekskavatum, pektus karinatum) minimal invaziv tekniklerle yapılan Nuss ve Ravitch prosedürleri, kozmetik ve fonksiyonel açıdan büyük gelişme sağlamıştır.

Ayrıca moleküler onkoloji ve immünoterapi, akciğer kanserinin cerrahi endikasyonlarını ve adjuvan tedavileri yeniden şekillendirmektedir. Hedefe yönelik ilaçlar (EGFR, ALK, PD-L1 inhibitörleri vb.), cerrahi öncesi veya sonrasında tümör yükünü azaltabilmekte, bu durum ameliyatın kapsamını daraltarak göğüs cerrahisi planlarını değiştirebilmektedir. Kısmen yanıt veren veya borderline rezektabl durumlarda cerrahi+immünoterapi kombinasyonunun başarılı sonuçlar verdiğine dair çalışmalar mevcuttur.

Çok disiplinli iş birliği ve hasta yönetimi​

Göğüs cerrahisi, tek bir branşın tek başına yönetebileceği bir alan olmaktan uzaktır. Göğüs hastalıkları, radyoloji, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, kardiyoloji, patolog, rehabilitasyon uzmanları ve hemşirelik ekibiyle koordinasyon, tedavi sürecinin başarısını belirler. Özellikle akciğer kanseri vakalarında multidisipliner tümör konseyleri toplanarak ameliyatın zamanlaması, neoadjuvan veya adjuvan tedavi gerekliliği, cerrahi yöntemin kapsamı tartışılır. Ameliyat sonrasında rehabilitasyonla akciğer kapasitesi optimize edilir, psikososyal destek sağlanır.

Göğüs cerrahı, hasta için hem anatomik-rekonstrüktif planlamayı hem de postoperatif izlemi üstlenirken, yatkın olduğu takdirde minimal invaziv prosedürleri de gerçekleştirebilir. Cerrahın deneyimi, kullanılan teknoloji, hastanenin donanımı ve yoğun bakım kapasitesi, karmaşık göğüs cerrahisi vakalarında mortaliteyi düşüren temel faktörlerdir. Aynı zamanda hasta eğitimi, ameliyat öncesi ve sonrasında beklenen süreç, riskler, ağrı kontrolü ve komplikasyon belirtileri hakkında bilgilendirme önemlidir. Sigara bırakma danışmanlığı, beslenme düzeni, solunum egzersizleri konularında da rehberlik gerekir.

Bu çerçevede göğüs cerrahisi, gelişmiş teknoloji, multidisipliner yaklaşım, sürekli eğitim, yoğun bakım imkanlarının bir araya geldiği, karmaşık ama yaşam kurtarıcı bir tıp dalıdır. Akciğer rezeksiyonlarından plevral patolojilere, mediastinal tümörlerden göğüs duvarı cerrahisine kadar uzanan geniş yelpazede faaliyet gösterir. Modern tıbbın sunduğu olanaklarla hastaların mortalitesi ve morbiditesi önceki dönemlere kıyasla anlamlı ölçüde azalmıştır. Minimal invaziv cerrahi yöntemlerin hızla yaygınlaşması, robotik cerrahi ve onkolojideki akıllı ilaçlar, gelecek dönemde göğüs cerrahisinin vizyonunu daha da ileriye taşıyacaktır. Bu bağlamda, hasta odaklı, kanıta dayalı, kişiselleştirilmiş tedavi protokolleri, göğüs cerrahisi uygulamalarının ana hatlarını belirler. Böylece karmaşık thoraks patolojilerinde daha az invazyon, daha hızlı iyileşme ve uzun vadeli sağkalım hedefleri gerçeğe dönüşmektedir.