Plevra hastalıkları (plevral efüzyon, ampiyem vb.)
Göğüs boşluğunda akciğerler ve göğüs duvarı arasında kalan plevra boşluğunun sağlıklı işleyişini bozan ve solunum fizyolojisinde ciddi sonuçlar doğurabilen plevra hastalıkları, göğüs cerrahisinin önemli alanlarından biridir. Plevra zarlarının inflamatuar, enfeksiyöz, malign veya travmatik etkenlerle etkilenmesi sonucu plevral efüzyon, ampiyem, pnömotoraks ya da şilotoraks gibi patolojiler gündeme gelebilir. Plevral efüzyon, plevra boşluğunda aşırı sıvı birikiminin genel bir ifadesidir. Bu sıvı transüdat, eksüdat, kan, lenf veya cerahat (ampiyem) şeklinde olabilir. Temelinde farklı hastalıkların (kalp yetersizliği, enfeksiyon, malignite, travma vb.) rol oynadığı efüzyonlar, akciğer genişlemesini kısıtlayarak solunum güçlüğü, hipoksemi ve ilerleyen evrede daha ciddi tabloya neden olabilir. Ampiyem, plevra boşluğunda püy birikimiyle tanımlanan ve sıklıkla ağır enfeksiyonların sonucu oluşan bir klinik durumdur. Gerek efüzyonun nedenini aydınlatmada, gerekse ampiyemin tedavisinde göğüs cerrahları, torasik radyologlar, göğüs hastalıkları uzmanları ve enfeksiyon hekimlerinin multidisipliner çalışmasıyla başarı sağlanır. Bu makalede plevranın anatomik-fizyolojik özellikleri, plevral efüzyon ve ampiyemin etyopatogenezi, sınıflandırması, klinik belirtileri, tanı-tedavi yaklaşımları ve cerrahi müdahaleler ayrıntılı şekilde ele alınacak; böylece göğüs cerrahisi bağlamında plevra hastalıklarının yönetimine dair güncel bilgiler irdelenecektir.
Plevranın anatomik ve fizyolojik temeli
Plevra, akciğerleri ve göğüs duvarını çepeçevre saran çift yapraklı bir seröz zardır. Akciğer yüzeyine yapışık olan visseral plevra, akciğer fissürleri arasından da geçerek her bir lobu sarar; göğüs kafesi ve diyaframın iç yüzeyini kaplayan ise parietal plevradır. Bu iki tabaka arasında normalde çok az miktarda (yaklaşık 10-15 ml) bir seröz sıvı bulunur; bu sıvı sürtünmeyi azaltarak akciğerlerin soluk alıp verme esnasında rahatça genişlemesine izin verir. Plevra boşluğundaki basınç atmosfer basıncından daha düşüktür (negatif basınç), bu da akciğerlerin inspirasyon sırasında açılmasını kolaylaştırır.
Plevra, mikrovasküler yataklar ve lenfatik drenaj sistemleriyle bütünleşmiş, sıvı ve protein geçişini, enflamatuar yanıtları düzenleyen karmaşık bir yapıya sahiptir. Parietal plevra, lenfatik stomalar ve kapiller açıdan zengindir. Normal durumda sıvı üretimi ve emilimi dengededir. Hidrostatik-basınç ile onkotik-basınç arasındaki denge kaybolduğunda veya kapiller permeabilite arttığında plevra boşluğuna aşırı sıvı geçer (efüzyon). Ayrıca lenfatik drenaj bozulması, plevral sıvının geri emilimini engelleyerek birikimi kolaylaştırır. Parietal ve visseral plevradaki farklı kanlanma biçimleri de transüda-eksüda ayrımını yansıtır: Visseral plevra, bronşiyal arterlerden, parietal plevra ise interkostal arterlerden beslenir. Sıvı oluşumuna dair patofizyolojik mekanizmalara hâkim olmak, efüzyonun etiyolojisini aydınlatmada önemlidir.
Plevral efüzyon: genel bakış ve sınıflandırma
Plevral efüzyon, plevra boşluğu içinde normalden fazla sıvı toplanması durumudur. İki ana kategoriye ayrılır: transüdat ve eksüdat. Bu ayrıma Light kriterleri (plevral sıvı protein/ serum protein oranı, plevral sıvı LDH/ serum LDH oranı, plevral sıvı LDH değeri) yol gösterir. Transüdatif efüzyon, serum protein ve LDH düzeylerine oranla plevral sıvıda daha düşük protein ve LDH içeriğine sahip, genellikle sıvı oluşumunun hemodinamik dengesizliğe (örneğin kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom) bağlı olduğu tablodur. Eksüdatif efüzyon ise plevra kapiller permeabilitesindeki artış veya lenfatik drenajın bozulması sonucu ortaya çıkar; sıklıkla enfeksiyon (parapnömonik efüzyon), malignite, romatolojik hastalıklar, akciğer embolisi, pankreatit, asbestoz gibi etiolojilerle ilintilidir.
Efüzyonun özelliklerine bağlı olarak daha özel tanımlamalar da yapılabilir:
• Parapnömonik efüzyon: Akciğer enfeksiyonuna (pnömoni) veya akciğer absesine eşlik eden efüzyonlar,
• Hemotora ks: Plevra boşluğunda kan birikimi,
• Şilotoraks: Lenfatik sıvının (şilöz sıvı) plevra boşluğuna akması,
• Ampiyem: Plevra boşluğunda püy (irin) birikimi.
Her efüzyon, semptomların şiddeti veya altta yatan patolojiye göre farklı yönetim gerektirir. Örneğin transüdatif efüzyonlarda primer neden (kalp yetmezliği vb.) tedavi edildiğinde efüzyon azalır, eksüdatif efüzyonlarda ise drenaj, tahliller ve bazen cerrahi girişimler gerekebilir.
Efüzyonun klinik belirtileri ve tanı yöntemleri
Plevral efüzyonu olan hastalar, nefes darlığı (dispne), göğüs ağrısı, kuru öksürük, egzersiz intoleransı gibi şikayetlerle başvurabilir. Plevra boşluğundaki sıvı artışı akciğerin bir kısmını sıkıştırarak solunum kapasitesini düşürür, bu etki sıvı hacmi arttıkça belirginleşir. Ağrı, genelde parietal plevranın inflamasyonu veya distansiyonuna bağlı, keskin ya da batıcı nitelikte hissedilebilir ve öksürük veya derin nefes alma esnasında şiddetlenebilir.
Fizik muayenede, efüzyonun var olduğu tarafta solunum sesleri azalır, palpasyonda fremitus zayıflar, perküsyonda matite saptanır. Ayrıntılı teşhiste radyolojik araçlar başta gelir. Posteroanterior akciğer grafisiyle 200-300 ml üstündeki efüzyonları yakalamak mümkündür. Yatarak lateral dekübit grafileri, sıvının serbestçe hareket edebildiğini göstermede yardımcıdır. Ultrasonografi, plevral sıvının minimal miktarlarını (20-30 ml) bile tespit edebilir ve girişimsel işlemlerde rehberlik sağlar. Bilgisayarlı tomografi (BT), efüzyonun dağılımını ve akciğer parankim veya mediastinal patolojileri aydınlatmakta yüksek çözünürlük sunar.
Efüzyona tanısal yaklaşımın önemli bir ayağı, plevral sıvı analizi için torasentez yapılmasıdır. Lokal anesteziyle plevra boşluğundan sıvı alınır, laboratuvarda biyokimyasal (protein, LDH, glukoz, pH), mikrobiyolojik (kültür, Gram boyama) ve sitolojik (malignite inceleme) testler uygulanır. Light kriterlerine göre eksüda tanısı koymak, parapnömonik efüzyon mu, tüberküloz mu, maligniteye bağlı mı, romatolojik mi gibi soruları yanıtlamak adına geniş test paneli incelenir. Sıvının makroskopik görünümü (örneğin kanlı, püy içeren, opak veya berrak), LDH seviyesi, glukozun aşırı düşük olması, pH düşüklüğü, sitolojik olarak kanser hücrelerinin varlığı gibi bulgular da tanıyı destekler.
Ampiyem: cerahatli plevral efüzyon
Plevra boşluğunda bakteri veya diğer mikroorganizmaların üremesi sonucu püy birikiminin oluştuğu tabloya ampiyem denir. Çoğunlukla parapnömonik efüzyonun ilerlemiş formu olarak gelişir. Postpnömonik ampiyem, akciğer enfeksiyonu plevra zarına yayıldığında, bazen akciğer absesinin plevraya açılması sonucu ortaya çıkar. Göğüs travmaları, cerrahi girişimler veya özofagus perforasyonu da ampiyeme neden olabilir. Ampiyem üç fazda incelenir:
1. Eksüdatif (basit parapnömonik) faz: Sıvı nispeten seröz niteliktedir, akışkandır ve fibrin içeriği azdır.
2. Fibrinopürülan faz: Sıvı pürülan karakter kazanır, fibrin birikimi artar ve septalar oluşarak lokülasyonlar gelişir.
3. Organizasyon fazı: Plevral yapraklar arasında yoğun fibröz dokular oluşur, akciğerin ekspansiyonunu ciddi şekilde engelleyen kalın zarlar (peel) meydana gelir.
Ampiyemli hastalar, yüksek ateş, göğüs ağrısı, öksürük, bol balgam, terleme, halsizlik ve ciddi şekilde artmış lökosit sayısı ile başvurabilir. Tanıda akciğer grafisi ve ultrasonun yanı sıra torasentezle elde edilen pürülan sıvının mikrobiyolojik kültürü esastır. Sıvı pH’sının düşük olması (<7.2), düşük glukoz, yüksek LDH, bakteri veya lökosit bolluğu tipiktir. Ampiyemin tedavisi, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımıyla beraber plevra boşluğunda biriken püyün drenajını şart koşar. Erken evrede tüp torakostomi (göğüs tüpü) ile drenaj yeterli olabilir. Fibrinopürülan ya da organize dönemde lokülasyonlar oluştuysa fibrinolitik ajanlar (alteplaz, streptokinaz) tüp üzerinden verilebilir. Yine de bazen lokülasyonu açmak, plevral zarları temizlemek için cerrahi (VATS – Video yardımlı torakoskopik cerrahi veya açık cerrahi) gerekebilir. Organizasyon fazında “dekortikasyon” adını alan prosedürle akciğer yüzeyini saran kalın fibrotik tabaka soyulur ve akciğerin re-ekspansiyonu sağlanır.
Plevral efüzyonların diğer özel alt türleri
Plevra boşluğunda sıvı birikiminin karakteri ve etyolojisi farklı olduğunda özel isimlendirmeler kullanılır:
1. Hemotoraks: Travma, cerrahi komplikasyon veya vasküler bozukluk nedeniyle plevra boşluğunda kan toplanmasıdır. Büyük birikimde solunum sıkıntısı ve hemorajik şok riski oluşur, acil drenaj ve bazen cerrahi kontrol gerekir.
2. Şilotoraks: Duktus torasikus yaralanması veya tıkanmasına bağlı lenf sıvısı plevra boşluğuna akar. En sık travma veya cerrahi sırasında lenfatik kanal hasarıyla görülür. Şilotoraks saptandığında diyet (orta zincirli trigliseritler, yağsız enteral beslenme) ve drenaj, lenf basıncını azaltmaya yarar. Persistan şilotoraks varsa cerrahi veya radyolojik embolizasyon söz konusu olabilir.
3. Malign plevral efüzyon: Akciğer kanseri, meme kanseri veya lenfoma gibi maligniteler plevraya metastaz yaptığında plevral efüzyon gelişir. Eksüda özelliklidir, sitolojik incelemede kanser hücreleri bulunabilir. Tedavide torasentez veya tüp drenajla geçici rahatlama sağlanırken, tekrarlayan efüzyonlarda plevra yapraklarını yapıştırmayı amaçlayan “pleurodez” (talk, bleomisin vb.) uygulanabilir. Temel tedavi, altta yatan kanserin kontrolüdür.
4. Tüberküloz efüzyonu: Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonuna bağlı plevra tutulumu. Eksüdatifdir, lenfosit ağırlıklı hücre sayısı ve plevra biyopsisinde kazeöz granülomatöz inflamasyon tipiktir. Antitüberküloz tedavi, genellikle 6-9 ay kadar verilir.
Girişimsel ve cerrahi yaklaşımlar
Plevral sıvının tanı ve tedavisinde bazı temel girişimler bulunur:
1. Torasentez: Lokal anesteziyle plevra boşluğundan iğne yardımıyla sıvı alınmasıdır. Tanısal amaçlı sıvı analizi için kullanılır, bazen semptomatik rahatlama için terapötik (büyük hacimli) sıvı çekimi yapılır.
2. Tüp torakostomi (göğüs tüpü): Özellikle büyük efüzyon, ampiyem, hemotoraks veya pnömotoraks varlığında plevra boşluğunun boşaltılması için kullanılır. Bu tüp sayesinde yerçekimi veya su altı dren sistemleriyle sıvı/kan/hava çıkarılır.
3. Torakoskopi (VATS): Video yardımlı torakoskopik cerrahi, hem tanısal hem terapötik amaçlı uygulanabilir. Plevra biyopsisi, loküle efüzyonun temizlenmesi, ampiyemdekortikasyon gibi prosedürlerde minimal invaziv bir yöntemdir. Daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış ve hızlı iyileşme avantajları sunar.
4. Dekortikasyon: Plevra yüzeyinde kalın fibrotik zar (pel) oluştuğunda akciğerin tam genişlemesi engellenebilir. Bu durumda cerrah plevral zarları soyma (dekortikasyon) işlemiyle akciğeri yeniden genişletebilir. Ampiyem veya kronik efüzyon sonrası fibrotoraksta uygulanır.
5. Pleurodez: Tekrarlayan efüzyonlarda plevra yapraklarının kimyasal (talk, bleomisin, tetrasiklin vb.) veya mekanik irritanlarla birbirine kaynaması sağlanır. Böylece plevra boşluğu potansiyel olarak kapatılır. Malign plevral efüzyonlarda veya sık nüks eden efüzyonlarda tercih edilir.
Her hastanın tedavi seçimi, efüzyon veya ampiyemin nedeni, süresi, akciğerin durumu, hastanın genel performansı ve diğer ek faktörlere göre farklılaşır. Basit eksüdatif parapnömonik efüzyonlarda antibiyotik ve bazen torasentezle yetinilebilirken, komplike ampiyemlerde cerrahi debridman gerekebilir.
Torasik ultrasonun önemi ve lokülasyonlar
Özellikle efüzyonların fibrin ve septalarla bölünmüş (loküle) hale gelmesi, drenajı zorlaştırabilir. Torasik ultrason, plevra boşluğundaki ekojenik görünümleri, lokülasyonun yer ve boyutunu saptamada son derece yararlıdır. Böylelikle girişimler (örn. torasentez, drenaj kateteri yerleştirme) ultrason eşliğinde daha güvenli ve etkin biçimde yapılır. Loküle parapnömonik efüzyon veya ampiyem, basit bir iğne aspirasyonuyla boşaltılamayabilir, bu durumda ultrasound rehberliğinde tüp yerleştirilmesi veya fibrinolitik ilaçların verilmesi kolaylaşır. Tekrarlayan ultrason kontrolleriyle drenaj cevabı ve rezidüel sıvı varlığı izlenir.
Yoğun bakım ve ileri destek: kritik hastalarda plevra yönetimi
Bazı komplike plevra hastalıkları, çoklu organ yetersizliği veya sepsis tablosuyla birliktelik gösterebilir. Ampiyemli ve septik şok tablosuna girmiş bir hasta, aynı anda mekanik ventilasyon, vazopressör ve yoğun antibiyotik tedavisi ihtiyacı duyabilir. Bu durumda göğüs cerrahisiyle birlikte yoğun bakım hekimleri de sürekli izleme ve müdahalelerde bulunur. Drenlerin verimli çalışması, plevral aralıktaki havanın veya sıvının etkin drene edilmesi, antibiyogram sonuçlarına göre hedefe yönelik antibiyotik seçimi gibi kararlar hayati öneme sahiptir. Bazı hastalarda ek olarak beslenme, sıvı-elektrolit yönetimi, pıhtı önleyici tedaviler, sedo-analjezi titrasyonu gibi karmaşık tıbbi süreçler devreye girer.
Rehabilitasyon ve izlem
Plevra hastalıklarının tedavisi sonrasında hastaların solunum kapasitesini ve göğüs kafesi hareketliliğini yeniden kazanmaları hedeflenir. Özellikle yoğun cerrahi geçiren veya uzun süre drenaj tüpü takılı kalan hastalarda, akciğer ekspansiyonunda kısıtlılık ve solunum kaslarında zayıflama görülebilir. Fizik tedavi ve pulmoner rehabilitasyon programları (solunum egzersizleri, spirometre kullanımı) postoperatif süreci hızlandırır.
Ayrıca altta yatan nedene göre düzenli takip gereklidir. Malignite kaynaklı efüzyonda onkolojik tedavinin sürdürülmesi, parapnömonik efüzyonda uygun süre antibiyotik kullanımının tamamlanması, TB efüzyonda antitüberküloz ilaçların tam doz ve süre alınması, kalp yetersizliği kaynaklı transüdatlarda kardiyolojik yönetimin optimize edilmesi söz konusudur. Tekrarlayan efüzyon riski olan vakalarda erken belirtileri tanımak için rutin akciğer grafisi veya ultrason kontrolleri planlanır.
Geleceğe dair teknolojik yönelimler
Plevra hastalıklarında minimal invaziv cerrahi, torakoskopi ve robotik tekniklerin ilerlemesiyle daha hassas ve az travmatik müdahaleler gündeme gelmiştir. Girişimsel radyoloji alanında mikrokatetere dayalı yöntemler, örneğin targeted fibrinoliz, plevral skleroz, duktus torasikusu tıkamaya yönelik şilotoraks embolizasyonları gibi yenilikler devreye girer. Yüksek çözünürlüklü ultrason, elastografi, tomografik ve MR teknikleri, plevra kalınlaşmaları, subplevral mikro-lezyonlar, lokülasyon sınırları hakkında daha iyi tanı imkânları sunar.
Nanoteknoloji tabanlı ilaç dağıtımı, plevral aralıklardaki malignite veya enflamatuar durumlarda hedefe yönelik tedavileri kolaylaştırabilecek bir araştırma alanıdır. Aynı şekilde moleküler biyoloji ve genetik analizler, malign efüzyonların tipini saptamak, kişiselleştirilmiş onkolojik tedaviler uygulamak adına gelecek vaat eder. Göğüs cerrahisinin teknolojiyle entegrasyonu, hastaların hastanede yatış sürelerini kısaltarak, daha az ağrı ve komplikasyon oranlarıyla tedavi görebilmelerini sağlamıştır.
Plevral efüzyonlar ve ampiyem gibi plevra patolojileri, solunum fonksiyonlarını ciddi şekilde tehdit edebilir ve zamanında doğru müdahale yapılmadığında yüksek morbidite/ mortalite oranlarıyla seyreder. Buna karşın, güncel tıbbi ve cerrahi yaklaşımlarla plevra hastalıkları çoğunlukla başarılı biçimde yönetilebilir. Sıvı birikiminin etyolojisini ortaya koymak, sıvının karakterini çözümlemek, altta yatan patolojiyi hedef alan tedavi planı oluşturmak ve gerektiğinde girişimsel/cerrahi yöntemlerle drenaj sağlamak, göğüs cerrahisinin plevra konusundaki temel misyonudur. Hem tanısal hem terapötik bakımdan ilerlemeye açık, multidisipliner bir yaklaşımın gerekli olduğu plevra hastalıkları, gelecekte daha rafine tekniklerle, daha düşük invazivlikle ve daha yüksek hasta konforuyla ele alınmaya devam edecektir.
