Kalp ve damar cerrahisi​

Kalp ve damar cerrahisi, kardiyovasküler sistem hastalıklarının cerrahi yöntemlerle teşhis ve tedavisiyle ilgilenen tıp dalıdır. Hastane ortamında multidisipliner yaklaşımın en belirgin şekilde uygulandığı alanlardan biridir; çünkü kalp ve damar sistemi, tüm vücudun kanlanma ve oksijenlenme dengesini sağlamak üzere kompleks bir yapı gösterir. Bu alan, koroner damar bypass operasyonlarından kalp kapak onarımına, aort anevrizmalarının düzeltme işlemlerinden damar greftleme tekniklerine kadar oldukça geniş ve ileri teknolojik bir müdahale yelpazesine sahiptir. Gelişen tıp teknolojisi, cerrahi robotik sistemler, minimal invaziv yaklaşımlar ve yeni nesil biyomateryaller sayesinde kardiyovasküler cerrahinin kapsamı ve başarısı giderek artar. Hastaların konforunu üst düzeye taşıma, mortalite ve morbidite oranlarını düşürme, uzun vadeli yaşam kalitesini yükseltme hedefleri, bu disiplinin temel motivasyonunu oluşturur. Bu metinde, kalp ve damar cerrahisi pratiğinde sık karşılaşılan vakalara, cerrahi tedavi yöntemlerine, perioperatif bakım süreçlerine, kullanılan ileri teknolojik araçlara ve postoperatif izlemin önemine dair detaylar ele alınacaktır.

Kalp ve damar cerrahisinin tarihçesi ve önemi​

Damar cerrahisi ve kalbe yönelik girişimlerin tarihi, kalp anatomisinin anlaşıldığı antik dönemden modern zamana kadar uzanan çarpıcı bir gelişim öyküsünü barındırır. 20. yüzyılın ilk yarısına kadar kalp üzerine müdahale son derece riskli ve kısıtlıydı. Ancak 1950’li yıllarda kalp-akciğer makinesinin (kardiyopulmoner bypass) devreye girmesiyle kalp ameliyatları yeni bir çağa adım attı. Kanı oksijenleyen ve vücuda pompalayan bu makine, cerrahın kalbi durdurarak içindeki yapıları onarmasına olanak sağladı. Koroner bypass cerrahisi, kalp kapak replasmanları, aort anevrizma tamirleri gibi devrim niteliğindeki işlemler, gelişen anestezi teknikleri ve perioperatif bakımın da katkısıyla giderek yaygınlaştı.

Koroner arter hastalığının epidemiyolojik artışı, 1960 ve 70’li yıllardan itibaren bypass cerrahisinin altın standart haline gelmesine yol açtı. Daha sonra stent ve balon anjiyoplasti gibi girişimsel kardiyoloji teknikleri de popülerlik kazandı. Yine de bypass cerrahisi, çok damar hastalığı, sol ana koroner lezyonu veya diyabetik çoklu damar tutulumunda güvenli ve uzun vadeli başarı sağlayan önemli bir seçenektir. Günümüzde kalp ve damar cerrahisi, yalnızca açıklık yaratmak veya tıkanıklıkları bypass etmekle sınırlı kalmaz; organ nakli (kalp nakli), mekanik kalp destek cihazları, minimal invaziv kapak onarımları (transkateter kapak replasmanı) gibi birçok yenilikçi tekniği içerir.

Aynı şekilde periferik damar cerrahisi de bacak atardamar tıkanıklıklarının bypass’ı, karotis endarterektomisi, aort anevrizma onarımları (EVAR veya açık cerrahi), venöz sistem hastalıklarının cerrahi tedavisi (varis, venöz yetmezlik) gibi konuları kapsamına alır. Tüm bu geniş yelpaze, kalp ve damar cerrahisinin multidisipliner önemini yansıtır. Her operasyon, kardiyologlar, anestezistler, yoğun bakım uzmanları, radyologlar ve diyetisyen, fizyoterapist, hemşire ekibiyle yakın iş birliği içinde gerçekleştirilir.

Kalp anatomisi ve cerrahi yaklaşımların temelleri​

Kalp, göğüs kafesinin ortasına yakın bir konumda, koroner damarların beslediği dört odacıklı, kas dokusundan (miyokard) oluşan bir pompa sistemidir. Sağ atriyum, sağ ventrikül, sol atriyum ve sol ventrikül arasındaki kan akışı, kapakçıklar (triküspit, pulmoner, mitral ve aort kapakları) tarafından düzenlenir. Ayrıca kalbin dış yüzeyinde kalp kasını besleyen koroner arterler bulunur. Bu damarlar tıkanırsa miyokard enfarktüsü (kalp krizi) tablosu ortaya çıkar. İşte koroner bypass ameliyatı, tıkanan bölgeyi aşacak şekilde bacak venlerinden veya meme atardamarlarından oluşturulan greftlerle kan akışını yeniden kurmayı hedefler.

Kalbe cerrahi müdahalede bulunmak için çoğunlukla median sternotomi (göğüs kemiğinin kesilmesi) yolu tercih edilir. Bu yaklaşım, cerraha kalbe tam erişim sağlar. Kalp-akciğer makinesi devreye sokulduğunda, kan bu makineye yönlendirilir, oksijenlenir ve vücuda geri pompalanır. Böylece kalp durdurulabilir ve içyapısına cerrahi olarak müdahale edilebilir. “Beating heart” (çalışan kalpte) cerrahisi ise kalp-akciğer makinesi kullanılmadan, kalp atmayı sürdürürken koroner bypass yapılmasını mümkün kılan bir tekniktir. Bu, bazı seçilmiş hastalarda daha az enflamasyon yanıtı ve nörolojik yan etki avantajı sunabilir.

Kapak ameliyatlarında hasarlı veya deforme kapaklar (örneğin mitral, aort kapakları) onarılır veya yapay kapaklarla değiştirilir. Mekanik kapaklar uzun ömürlüdür fakat hastanın ömür boyu antikoagülan kullanmasını gerektirir. Biyoprotez kapaklar antikoagülasyon ihtiyacını kısaltır ama kullanım ömrü daha kısadır. Endoskopik veya robotik cerrahi yaklaşım, minimal kesiyle kapak onarımlarını mümkün kılar. Teknolojik gelişmelerle transkateter kapak replasmanı (TAVR/TAVI) gibi tamamen perkütan girişimler dahi kalp damar cerrahisinin yakın etki alanında kabul edilir.

Koroner arter bypass cerrahisi (CABG) ve teknikleri​

Koroner arter bypass grefti (CABG) ameliyatı, kalp ve damar cerrahisinin en fazla uygulanan operasyonlarından biridir. Temel amaç, daralmış veya tıkanmış koroner arterler yerine, kanın sağlıklı bir damar grefti yardımıyla kalp kasına yeniden iletilmesidir. Bu bypass işlemi için genellikle:
• İç meme atardamarı (IMA, internal mammarian artery),
• Safen ven (bacaklardaki büyük toplardamar),
• Radyal arter (kol damarlarından biri),

gibi damarlar kullanılabilir. Son yıllarda IMA’nın uzun dönem açıklık oranı ve dayanıklılığı sebebiyle öncelikli tercih edilmesi yaygındır. Safen ven greftleri de birden çok koroner damarın bypass edilmesi gerektiğinde ek seçenekler sunar. Çift meme atardamarı kullanmak, yüksek riskli hastalarda dahi uzun vadede ek yarar sağlamaktadır.

CABG, genellikle göğüs kemiğinin ortadan kesilmesiyle (median sternotomi) yapılır. Kalp-akciğer makinesine bağlanıp kalp durdurularak (kardiyopleji) tam bir cerrahi görüş elde edilebilir. Ayrıca “off-pump” veya “atlayan kalp (beating heart)” denilen teknikte, kalbi durdurmadan da ameliyat gerçekleştirilebilir. Bu teknikte stabilizatör adı verilen cihazlarla hedeflenen koroner damar sabitlenir, diğer bölgeler atmaya devam eder. Off-pump yönteminde sistemik inflamatuar yanıta yol açan kardiyopulmoner bypass devre dışı bırakılabilir, dolayısıyla nörolojik veya böbrek komplikasyonları ve kan transfüzyonu ihtiyacı azalabilir.

Ameliyat süreci, tıkanmış koroner damarın distal bölümüne greftin ucunu dikmek ve diğer ucunu aort kökenli (veya IMA kullanımında subklavian arter kökenli) kaynağa bağlamak esasına dayanır. Ameliyat sonrası yoğun bakımda hasta kardiyak monitorizasyon, mekanik ventilasyon, tansiyon desteği, IV sıvı ve ilaç düzenlemeleriyle stabilize edilir. Komplikasyon riskleri arasında kanama, enfarktüs, enfeksiyon, inme, böbrek yetmezliği, ritim bozuklukları gibi durumlar yer alır. Ancak tecrübeli merkezlerde mortalite oranı düşük, yaşam kalitesi kazancı yüksektir.

Valvüler hastalıklar ve kapak cerrahisi​

Mitral ve aort kapak, en sık cerrahi müdahale gerektiren valvüler yapılardır. Romatizmal ateş, dejeneratif süreçler, konjenital anormallikler veya enfektif endokardit kapakların yapısını bozarak stenoz (daralma) veya regürjitasyon (yetersizlik) tablolarına yol açabilir. Kapak cerrahisi, kapak onarımı veya kapak değişimi (replasman) şeklinde yapılır.

Mitral onarım, yeterli anatomik bütünlüğü koruyan kapaklarda tercih edilir. Yaprakçık kısaltma, halka daraltma (annüloplasti bandı yerleştirme) veya kordatamiriyle kapak fizyolojisi korunabilir. Mekanik veya biyoprostetik kapak replasmanı ise kapaktaki hasar onarıma uygun olmadığında devreye girer. Mekanik kapaklar uzun ömürlüdür ama ömür boyu kan sulandırıcı gerekir. Biyolojik kapaklar kısıtlı kullanım ömrüne sahip ama uzun süreli antikoagülasyon gerektirmez, ileri yaşlarda avantajlıdır. Aort kapak cerrahisinde stenoz vakalarında (senil dejeneratif, biküspit aort kapak gibi) replasman sıklıkla uygulanır. TAVI gibi transkateter teknikler ise cerrahi riskin yüksek olduğu seçilmiş hastalarda minimal invaziv alternatif sunar.

Cerrahi sonrası bakımda antikoagülasyon yönetimi, kapak fonksiyonunun ekokardiyografi ile takibi, endokardit profilaksisi gibi konular önemlidir. Kapak protezinde tromboz veya protez disfonksiyonu riskleri vardır. Ayrıca aort kökü dilatasyonu veya eşlik eden aneurizma durumunda aort replasmanı ve kapak koruyucu teknikler de gündeme gelebilir.

Aort ve damar cerrahisi​

Büyük damarların cerrahi girişimleri, kalp ve damar cerrahisinin diğer önemli alanlarından biridir. Aort anevrizmaları (özellikle torasik aort), disseksiyonlar ve periferik arter hastalıkları cerrahi tedavi gerektirebilir. Torasik aort anevrizmalarında greft replasmanı veya endovasküler yöntemle stent-greft yerleştirme (TEVAR) yapılır. Aort diseksiyonunda (intima yırtığıyla oluşan katmanlar arası kan geçişi), tip A (ascendan aort tutulumlu) cerrahi acil sayılır. Karotis, femoral, popliteal vb. periferik arter darlıkları ya da anevrizmalarında da bypass veya endarterektomi, stent gibi seçenekler değerlendirilir. Bu ameliyatlarda kardiyopulmoner bypass sıklıkla kullanılmasa da, bazen sirkülatuar arrest teknikleri (aort ark cerrahisi) uygulanabilir.

Minimal invaziv ve robotik cerrahi uygulamaları​

Gelişen teknolojiyle birlikte kalp ve damar cerrahisinde minimal invaziv yaklaşımlar daha popüler hale gelmiştir. Sternotomi yerine küçük bir mini-torakotomi insizyonuyla kapak onarımı veya bypass yapılabilmekte, bu sayede hastanın iyileşme süresi kısalmakta, ameliyat sonrası ağrı ve sternum komplikasyonları azalmaktadır. Robotik cerrahi, cerrahın robot kollarını kontrol ettiği ve üç boyutlu görüntü eşliğinde yüksek hassasiyetle dikiş atabildiği yöntemleri içerir. Kapak onarımları, koroner bypass, hatta bazı anevrizma tamirleri robot destekli yapılabilir. Bu yöntem, kozmetik avantaj, daha az kan kaybı ve daha hızlı iyileşme sunsa da her vakada uygun olmayabilir. Maliyetli altyapı ve eğitim gerektirir.

Endovasküler yöntemler, damar duvarını kesmeden stent, balon veya tıkayıcı cihazlar yerleştirmeye dayanır. Akut aort diseksiyonu veya anevrizmasında TEVAR (thoracic endovascular aortic repair) ile açık cerrahiye göre daha düşük invaziv müdahalede bulunulur. Periferik arter hastalıklarında da endovasküler balon anjiyoplasti ve stent uygulamaları yaygındır. Bu yaklaşımların başarısı, hastanın anjiyografik anatomisi, diseksiyonun tipi, anevrizmanın yerleşimi, boyutu vb. etmenlere bağlıdır.

Postoperatif bakım ve rehabilitasyon​

Kalp ve damar cerrahisi ameliyatı sonrasında yoğun bakımda kardiyopulmoner destek, kan basıncı ve ritim takibi, kan gazları ve sıvı-elektrolit dengesi izlenir. Hava yolunun güvenliğini sürdürmek, akciğer komplikasyonlarını önlemek adına hastada erken mobilizasyon ve solunum egzersizleri önemlidir. Sternal insizyon yapılan vakalarda göğüs kemiğinin iyileşmesi kritik, 6-8 haftalık bir süreçtir. Bu süreçte hastalar ağır kaldırmaktan ve gövdeye aşırı bükülme hareketlerinden sakınmalıdır. Yara bakımı, enfeksiyon riskine karşı dikkatle yapılır. Bypass cerrahisinde safen ven alınan bacakta da yara bakımı ve dolaşım kontrolü gerekir.

Bazı hastalar cerrahi sonrasında aritmi (özellikle atriyal fibrilasyon) yaşayabilir, antiaritmik tedavi veya geçici/kalıcı peys gerekebilir. Kan sulandırıcıların doz ayarları, kapak ameliyatı geçirenler için INR (International Normalized Ratio) düzeyine göre yapılır. Kalp rehabilitasyonu, adım adım egzersiz programı, diyet düzenlemesi, sigara bırakma desteği, kan basıncı ve lipid yönetimi gibi yaklaşımları içerir. Hastanın ortalama 4-6 hafta içerisinde hafif işlere dönmesi mümkündür, ancak tam aktivite genelde 2-3 ay alabilir. Gerekirse multidisipliner destekle psikolojik danışma, beslenme eğitimi, aile desteği programları eklenir.

Komplikasyonlar ve risk yönetimi​

Kalp ve damar cerrahisinde mortalite ve morbidite en aza indirilmek istenir; yine de riskler mevcuttur. Kişinin yaşı, ek hastalıkları (diyabet, böbrek yetmezliği, KOAH), sol ventrikül fonksiyonları, ameliyatın acil mi elektif mi olduğu, anatomik zorluklar ve cerrahın deneyimi gibi faktörler risk düzeyini etkiler. Ana komplikasyonlar:
• Kanama ve revizyon: Ameliyat sahasından kanama durmazsa ek cerrahi girişim gerekebilir.
• Düşük kalp debisi (low cardiac output): Miyokard koruması yetersiz olursa cerrahi sonrası kalp pompalama gücünde düşüş, hipotansiyon.
• Ritim bozuklukları: Atriyal fibrilasyon, kalp bloğu, ventriküler taşikardi vb. gelişebilir.
• Nörolojik komplikasyonlar: İnme, geçici iskemik atak, konfüzyon, bilişsel bozukluk.
• Renal fonksiyon bozukluğu: Akut böbrek hasarı, sıvı-elektrolit dengesizlikleri.
• Enfeksiyonlar: Sternal yara enfeksiyonu, mediastinit, pnömoni, üriner sistem enfeksiyonu vb.
• Çoklu organ yetmezliği: Özellikle ileri yaş ve komorbid vakalarda.

Postoperatif bakım süreçlerinde yeterli hemodinamik destek, erken mobilizasyon, antikoagülan ve antiagregan kullanımı, kan şekeri kontrolü, pulmoner egzersizler ve rehabilitasyon protokolleri komplikasyon oranlarını azaltır.

Gelecek yönelimler ve yeni teknolojiler​

Kalp ve damar cerrahisinde “robotik ve minimal invaziv cerrahi” nin daha da yaygınlaşması, “yapay kalp destek cihazları” ve “kendinden onarılabilen biyoprostetik kapaklar” gibi teknolojik gelişmeler geleceğin kapılarını aralar. Kök hücre ve doku mühendisliğiyle yeni damar dokularının laboratuvar ortamında üretimi, hatta 3D yazıcıların organ basımı, tam onarılamayan kalp dokularını ve kapakları yenileyebilmenin önünü açar. Biyolojik kapakların genetik modifikasyonu, dayanıklılığı artırmak ve kalsifikasyonu engellemek açısından çalışmalar sürmektedir. Ayrıca aort anevrizmalarının stent-greft ile minimal invaziv şekilde onarılması, periferik arter hastalıklarında drug-eluting balon ve stent yaklaşımları, bacak kesilmelerinin önüne geçmekte giderek daha başarılı sonuçlar vermektedir.

Yapay kalp pompası (ventriküler destek cihazları) ve total yapay kalp sistemleri, ileri kalp yetmezliğine sahip transplant adaylarının hayatta kalımını uzatır veya bazen kesin transplant gereksinimini ortadan kaldırabilir. Uzun vadeli implant edilebilen piller, kablosuz enerji transferi teknolojileri ve nanomalzemeler, kalp-damar cerrahisi alanını yepyeni bir düzeye taşıyabilir. Tüm bu gelişmelerin ortak hedefi: Cerrahi girişimlerin başarısını artırmak, hastanın yaşam kalitesini yükseltmek, mortalite ve komplikasyon oranlarını aşağı çekmektir.

Hasta ve hekim için holistik bakış​

Kalp ve damar cerrahisi, sadece operasyonun teknik yönlerini içermez; hastanın psikolojik durumu, sosyal destek sistemleri ve uzun vadeli yaşam tarzı değişikliği (diyet, egzersiz, stres yönetimi) de önemli hale gelir. Koroner bypass geçiren bir hasta, cerrahi sonrası antihipertansif ilaçlar, kolesterol düşürücüler, antitrombotik ilaçlar, diyabet yönetimi gibi kronik tedavilerle yoluna devam eder. Hastanın sigarayı bırakması, fazla kilolarını vermesi, doymuş yağ tüketimini azaltması, fiziksel aktiviteyi artırması beklenir. Aynı şekilde kapak cerrahisi veya aort anevrizma tamiri geçiren bireyler de benzer şekilde medikal ve yaşam tarzı desteklerini sürdürür.

Hekimler, ameliyat sonrası rehabilitasyonla hastanın fonksiyonlarını kazanmasına, kendine yeter hale gelmesine, iş/özel yaşamına dönmesine destek olur. Ağrı yönetimi, fizyoterapi, hemşirelik bakımı, diyet uzmanlığı gibi tüm paydaşlar senkronize olmalıdır. Bu bütüncül modelde hasta eğitimi, ilaç uyumu, check-up randevuları, tele-tıp imkanları gibi araçlar kullanılarak hastayla sürekli etkileşim sürdürülür.

Damar sağlığının korunması, toplum çapında tansiyon, kolesterol, obezite, diyabet gibi faktörlerle mücadeleyi de içerir. Kalp ve damar cerrahisi genelde ileri aşamadaki lezyonları tedavi eden bir branş olsa da, koruyucu hekimlik politikaları (diyet, fiziksel aktivite, zararlı alışkanlıkların bırakılması) cerrahi gereksinimini azaltır. Ülkelerin sağlık sistemleri, kardiyovasküler hastalık yükünü hafifletmek için hem cerrahi kapasiteyi hem de koruyucu stratejileri eşzamanlı geliştirmelidir.

Genel çerçeve ve perspektif​

Kalp ve damar cerrahisi, insan vücudunun en hayati sistemlerinden birine odaklanarak, damar tıkanıklıklarından kalp kapak bozukluklarına, aort anevrizmalarından konjenital kalp defektlerine kadar bir dizi hastalığın cerrahi çözümlerini barındırır. Gelişen teknoloji, minimal invaziv ve robotik yaklaşımlar, endovasküler onarımlar, yapay organ destek sistemleriyle bu alanda büyük bir dönüşüm yaşanır. Hastaların ameliyat öncesi hazırlık, ameliyat sırası destek ve ameliyat sonrası rehabilitasyon sürecinde multidisipliner bir bakım modeli benimsenir. Kapsamlı değerlendirme, iyi seçilmiş vaka, titiz cerrahi teknikler ve postoperatif yoğun bakım, mortalite ve morbiditeyi minimuma indirir. Ayrıca uzun vadede rehabilitasyon, medikal tedaviler ve yaşam tarzı düzenlemeleri hastanın kalp-damar sağlığını sürdürmesine hizmet eder.

Kapsamı itibarıyla kalp ve damar cerrahisi, pediatrik kalp hastalıklarından yaşlı popülasyonun çok damar hastalığına, aort diseksiyonlarından doku mühendisliğiyle kapak üretimine dek uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. Tıbbi bilginin hızla ilerlemesi, her geçen gün yeni ilaç, yeni stent, yeni cerrahi alet ve teknikleri sahaya sokarak bu branşın dinamik karakterini daha da belirgin kılar. Bireylerin bilinçli olması, erken tanı ve tarama testlerine yönelmesi, risk faktörlerinden (sigara, obezite, hareketsizlik, stres, aşırı alkol vb.) uzak durması da bu ameliyatların kaçınılmazlığını azaltabilir veya ameliyat gerçekleşecekse sonuçların daha iyi olmasına zemin hazırlar.

Sonuç olarak, kalp ve damar cerrahisi, tıp biliminin en karmaşık ve yüksek teknoloji gerektiren dallarından biri olarak, insan yaşamının uzamasında, kronik kalp-damar hastalıklarının yönetiminde, mortalite ve engellilik oranlarının azaltılmasında büyük rol oynar. Ameliyat öncesi değerlendirme, titiz cerrahi ve uzun süreli rehabilitasyon süreci, hastaya uzun yıllar kaliteli yaşam vadedebilir. Bu multidisipliner yaklaşım, değişen teknolojik imkanlar ve derinleşen klinik deneyimle birleştiğinde kalp-damar hastalıklarının tedavisinde etkin, güvenli ve sürekli ilerleyen bir gelecek sunmaktadır.