Kalp kapak hastalıkları ve protez kapakları
Kalp kapak hastalıkları, kardiyovasküler sistemde kanın doğru yönde ve yeterli miktarda akışını sağlamakla görevli kapakların yapısal veya fonksiyonel bozukluğu sonucu ortaya çıkan patolojileri ifade eder. Kalp anatomisinde sol (mitral ve aort) ve sağ (triküspit ve pulmoner) kapaklar, kalbin pompalama işlevinde kritik önem taşır. Her sistol ve diyastol aşamasında bu kapaklar, kanın tek yönde akmasını yönetir, regürjitasyon (geri kaçış) veya yetersizlik durumlarını engeller. Fakat bazı durumlarda konjenital anormallikler, dejeneratif değişiklikler, enfeksiyonlar, romatizmal süreçler veya diğer sistemik faktörler kapak dokusunu hasara uğratarak stenoz (darlık) veya yetersizlik (regürjitasyon) tablosu yaratabilir. İleri kapak hastalıklarında kalbin iş yükü dramatik şekilde artar, dolayısıyla kardiyak fonksiyon bozulur ve zamanla kalp yetmezliği, ritim bozuklukları, pulmoner hipertansiyon gibi ikincil komplikasyonlar gündeme gelir. Tedavi stratejileri, ilaçla semptom kontrolü ve kapak operasyonlarını içerir. Operasyonlarda kapak onarımı (reparasyon) veya kapak değiştirilmesi (protez kapak takılması) gündeme gelebilir. Özellikle ileri darlık veya yetersizlik vakalarında, protez kapaklar uzun dönemli bir çözüm sunar. Bu makalede kalp kapak hastalıklarının tanı, patofizyoloji ve tedavi ilkeleri ile protez kapak çeşitleri, endikasyonları ve postoperatif yönetim incelenmektedir. Ayrıca kapak replasmanlarının uzun vadedeki izlem kriterleri, antikoagülasyon, protezlerin arızaları ve gelecekteki teknolojik gelişmeler ışığında mevcut durum tartışılmaktadır.
Kalp kapaklarının anatomik ve fonksiyonel özellikleri
Kalbin kan akışını yönetmek üzere dört kapağı bulunur. İki kapak (mitral ve aort) sol kalpte, iki kapak (triküspit ve pulmoner) sağ kalpte yer alır.
1. Mitral kapak: Sol atriyum ile sol ventrikül arasına yerleşiktir. İki yaprakçıktan oluşur (anterior ve posterior yaprakçık). Diyastol sırasında açılarak sol atriyumdan gelen oksijenli kanın sol ventriküle dolmasını sağlar, sistol esnasında kapanarak kanın atriyuma geri kaçışını engeller.
2. Aort kapağı: Sol ventrikül ile aorta arasında konumlanmıştır. Üç yaprakçıklıdır (sağ, sol ve posterior semilunar yaprakçık). Sistol anında açılır ve kanın aortaya fırlatılmasını mümkün kılar, diyastolde ise kanın aorttan ventriküle dönmesini engeller.
3. Triküspit kapak: Sağ atriyum ve sağ ventrikül arasındadır. Üç yaprakçığa (anterior, septal, posterior) sahip olup diyastolde açılır, sağ atriyuma gelen venöz kanın sağ ventriküle geçmesine izin verir, sistolde kapanarak ventriküler geri kaçışı engeller.
4. Pulmoner kapak: Sağ ventrikül ile pulmoner arter arasında yer alır. Üç semilunar yaprakçığı vardır. Sağ ventrikül sistolüyle açılır ve kanın akciğerlere yönelmesini sağlar, diastolde kapanarak arterden ventriküle dönüşü önler.
Bu kapakların her biri, basınç farkı mekanizmasıyla açılıp kapanarak kalbin tek yönlü pompalama işlevinin sürmesini sağlar. Kapak destek yapıları (chorda tendinea, papiller kaslar vb.), kapak yaprakçıklarını doğru pozisyonda tutarak olası prolapsus veya yetersizliği önler. Kapak hastalığı, bu anatomik düzenin bozulmasından ileri gelir. Her kapaktaki bozukluğun kendine özgü hemodinamik sonuçları mevcuttur.
Kapak hastalıklarının patofizyolojisi ve etiyolojisi
Kalp kapakları, farklı patolojilerin sonucunda stenoz (darlık) veya regürjitasyon (yetersizlik) sergileyebilir. En sık görülen kapak hastalıkları arasında aort stenozu, mitral yetmezlik, mitral stenoz, aort yetmezlik ve daha az sıklıkla triküspit/pulmoner kapak lezyonları bulunur. Nedenleri arasında şunlar sayılabilir:
1. Romatizmal kalp hastalığı: Akut romatizmal ateş sonrası gelişen immun yanıtla mitral ve/veya aort kapakların yaprakçıkları kalınlaşır, füzyonlar oluşur, kalsifikasyon artar. Özellikle mitral stenozun en yaygın sebebidir.
2. Dejeneratif/yaşlanma: İleri yaşta özellikle aort kapağında kireçlenme (kalsifik dejenerasyon) görülür, aort stenozunun önde gelen etkeni haline gelir. Mitral kapak prolapsusu da dejeneratif bir süreç olabilir.
3. Enfektif endokardit: Bakteri veya mantarların kapak dokusuna tutunarak vejetasyon oluşturması, yetersizlik veya stenozu tetikleyebilir. Akut veya subakut seyirli olabilir, kapakta ciddi deformasyona yol açabilir.
4. Konjenital anormallikler: Doğumsal biküspit aort kapağı, pulmoner stenoz vb. çocukluk veya genç erişkin dönemde kapak disfonksiyonuna neden olabilir.
5. Kollajen doku hastalıkları: Örneğin romatoid artrit, SLE gibi otoimmün hastalıklarda kapak dokusunu bozan enflamasyon süreçleri mevcuttur.
Bu etiyolojik farklılıklar, hangi kapakta ne tür lezyon gelişeceğini ve hastalığın zaman içinde nasıl seyredeceğini etkiler. Örneğin romatizmal kapak hastalığı yavaş ilerler, en çok mitral kapağı tutar; dejeneratif aort stenozu ise genelde 60’lı yaşlar sonrası belirgin semptom verir.
Klinik belirtiler ve tanısal yaklaşımlar
Kalp kapak lezyonları belirli süre “sessiz” kalabilir, ilerleyene kadar bulgu vermez. Zamanla semptomlar:
• Nefes darlığı (dispne): Özellikle eforla artan dispne, sol ventrikül veya sol atriyum basınç yüklenmesine yol açan mitral ve aort kapak hastalıklarında sık görülür.
• Göğüs ağrısı (anjina): Aort stenozunda belirgin, kalbin kasılma gücü ve koroner arter perfüzyonunun bozulmasıyla ilgilidir.
• Çarpıntı (palpitasyon): Kapak patolojileri, aritmilere (özellikle atriyal fibrilasyon) zemin hazırlayabilir.
• Bayılma (senkop): Aort stenozunda eforla oluşan senkop klasik semptomdur.
• Kan tükürme, hemoptizi: Özellikle mitral stenozda akciğer damarlarındaki basınç artışı nedeniyle bazen görülebilir.
Doktor, oskültasyonda üfürüm bulguları alır. Mitral stenozda diyastolik ruloyu, mitral yetmezlikte sistolik üfürümü, aort stenozunda sistolik ejeksiyon üfürümünü, aort yetersizliğinde diyastolik üfürümü duyar. Ekokardiyografi (transtorasik veya transözofageal) esas tanı yöntemidir. Kapak yapısı, darlık derecesi, yetersizlik miktarı, ejeksiyon fraksiyonu (EF), kalp boşluklarının genişliği, basınç gradyanları ekokardiyografik verilerle saptanır. Kardiyak kateterizasyon ve anjiyografi, cerrahi öncesi koroner arter durumunu değerlendirmek ve kapak basınç ölçümlerini doğrulamak için kullanılabilir.
Tedavi prensipleri ve endikasyonlar
1. Tıbbi tedavi: Hafif veya orta dereceli kapak lezyonlarında, belirtiler yoksa veya minimalse ilaç tedavisi (örn. diüretikler, vazodilatörler, beta-blokerler, antiaritmik ajanlar) kullanılabilir. Kalp yetmezliği semptomlarını kontrol altında tutmak, ritim bozukluklarını yönetmek, kan basıncını ayarlamak ve progresyonu yavaşlatmak hedeflenir. Romatizmal hastalık durumunda sekonder profilaksi (penisilin) devreye girebilir.2. Girişimsel prosedürler:
• Balon valvüloplasti: Özellikle mitral stenoz (romatizmal kaynaklı) veya pulmoner stenozda balon kateter yardımıyla darlığı genişletmek mümkündür. Aort stenozunda da “TAVI” (transkateter aort kapak replasmanı) gibi teknikler cerrahiye alternatif sunar, ancak hastanın anatomik ve klinik uyguluğu kritiktir.
• Kapak onarımı: Özellikle mitral kapak yetmezliğinde, kapak yaprakçıkları ve kordal yapılar uygunsa cerrahi onarım (ring anüloplasti, kaynaşmış segmentlerin ayrılması vb.) kapak değişiminden daha avantajlı olabilir. Onarım, hastayı antikoagülan kullanımından kurtarır, doğal kapak dokusunu korur.
• Protez kapak replasmanı: Darlık veya yetersizlik ileri seviyedeyse, onarımın yetersiz kalacağı durumda protez kapak takmak birincil çözümdür.
Ameliyat endikasyonları ekokardiyografik veriler ve semptom şiddetine dayanır. Örneğin aort stenozunda semptomatik hastalar (anjina, senkop, nefes darlığı) ve ortalama gradyanı 40 mmHg’nın üstünde olanlar, genelde protez kapağa adaydır. Mitral yetmezlikte sol ventrikül fonksiyonlarında bozulma bulgusu (EF <60%, son sistolik çap >40 mm gibi) ve semptom varlığı cerrahi endikasyonlar arasındadır.
Protez kalp kapaklarının sınıflandırılması
Protez kalp kapakları genel olarak iki kategoriye ayrılır: Mekanik ve biyolojik (doku) kapaklar.
1. Mekanik kapaklar:
• Uzun ömürlü ve dayanıklıdır, normalde 20-30 yıl hatta üzeri kullanılabilir.
• Toplumdaki en yaygın örnekler bileaflet (St. Jude Medical gibi), tek diskli (Medtronic-Hall) veya top-bilya (Starr-Edwards) tasarımları içerir.
• Mekanik kapakların en büyük dezavantajı ömür boyu sürecek antikoagülasyon (ör. warfarin) ihtiyacıdır. Çünkü yüzeyleri trombüs oluşumuna meyilli olabilir, pıhtı riski yüksektir. INR düzeyi belirli aralıkta tutulur. Antikoagülana uyumsuzluk veya kanama riski, ameliyat sonrası yönetimde zorluklar getirir.
2. Biyolojik (doku) kapaklar:
• Genelde hayvan dokusundan (domuz, sığır perikardiyum) veya insan allogreftlerinden elde edilir, “ksenogreft” ya da “homogreft” olarak adlandırılır.
• Doğal doku özelliği sayesinde antikoagülan kullanım gereksinimi (uzun süreli) minimaldir veya yoktur. Ancak ömürleri mekanik kapaklardan kısadır. 10-15 yıl sonra kalsifikasyon ve dejenerasyonla işlev kaybedebilir.
• Yaşlı hastalarda veya antikoagülan kullanımında riskli durumlarda (örn. kanama yatkınlığı, yaşam tarzı uygunsuzluğu) biyolojik kapak tercih edilir.
• Son yıllarda perikardiyal kapaklar, anatomik uyum ve hemodinamik performansta olumlu veriler sunsa da yine yıpranma söz konusudur.
Kapak seçimi, hastanın yaşı, beklentisi, antikoagülan kullanma isteği veya kontrendikasyonları, kapak konumu (aort, mitral vb.), ritim durumu (örneğin atriyal fibrilasyon) ve ek hastalıklar üzerinden karar verilir. Gençlerde mekanik kapak ömür boyu dayanarak reoperasyon gereksinimi azaltır fakat ömür boyu warfarin alınması zorunludur. İleri yaştaki (örn. 70 yaş üzeri) veya gebelik planlaması yapan hastalarda biyolojik kapak kullanılabilmesi gibi eğilimler mevcuttur.
Cerrahi yaklaşım ve postoperatif bakım
Protez kapak takılması, genelde median sternotomiyle (göğüs kemiğinden kesilerek) kalbe ulaşma, kardiyopulmoner bypass makinesine bağlanma, kalbin durdurulması ve tutulan kapağın çıkarılıp yeni kapağın yerleştirilmesi şeklinde yapılır. Minimal invaziv (küçük kesi veya robotik destekli) yaklaşımlar da aort veya mitral kapak için seçilmiş vakalarda kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin avantajı daha kısa iyileşme süresi ve kozmetik sonuçları olsa da, teknik beceri ve hasta seçimi önemlidir.
Ameliyattan sonra ilk 24-48 saat yoğun bakım ünitesinde yakın takip esastır. Kan basıncı, kalp ritmi, drenaj, kanama işaretleri, kapak işitme sesleri (müdahaleden sonra akustik bulgular), laboratuvar parametreleri izlenir. Hastalar ortalama 5-7 gün arası hastanede tutulabilir. Ameliyat sonrasında kalbin performansını izlemek, protez kapağın takılma yerinde sızıntı veya trombüs oluşumunu değerlendirmek için ekokardiyografi sıkça yapılır. Mekanik kapak varsa, warfarin tedavisi genellikle 2. günde başlatılır, INR düzeyini 2.0-3.0 (bazı kapak modellerinde 2.5-3.5) arasında tutmak hedeflenir. Biyolojik kapaklarda 3 aya yakın antikoagülasyon önerilebilir, sonrasında kesilebilir veya minimal dozda devam edilebilir.
Postoperatif dönemde, ritim bozuklukları (özellikle atriyal fibrilasyon) veya düşük kalp debisi, konjestif kalp yetmezliği, akciğer komplikasyonları (ateş, pnömoni), yara enfeksiyonu, nörolojik komplikasyonlar (emboli, inme) gözlemlenebilir. Erken mobilizasyon, solunum egzersizleri, destekleyici diyet, stres yönetimi ve rehabilitasyon girişimleriyle bu riskler minimize edilir.
Uzun dönem izlem ve komplikasyonlar
Protez kapaklı hastalarda uzun dönem izlemde odaklanılan noktalar:
• Tromboembolik risk: Mekanik kapaklar, trombüs oluşumuna eğilimli yüzey sunar; bu nedenle ömür boyu antikoagülan (warfarin) kullanılmalı, INR hedef aralıkta seyretmeli. Trombüs oluşursa kapak disfonksiyonu, felç, sistemik emboliler meydana gelebilir. Biyolojik kapaklarda antikoagülasyon gereksinimi sınırlıdır, ancak atriyal fibrilasyonu veya başka risk faktörleri varsa yine de ilaç gerekebilir.
• Strüktürel dejenerasyon: Biyolojik kapaklar (ksenogreft, perikardiyal kapaklar vb.) zaman içinde kalsifik, fibrotik değişimler göstererek darlık veya yetersizliğe sebebiyet verebilir. Genelde 10-15 yıl içinde sıklaşmaya başlar. Mekanik kapaklar bu açıdan daha dayanıklıdır, ancak “paraprotetik” kaçak, kapak etrafındaki dikiş hattında dehisens (açılma) veya endokardit riski söz konusudur.
• Enfektif endokardit: Protez kapak endokarditi, morbidite ve mortaliteyi yükselten ciddi bir tablodur. Erken dönemde (ilk 60 gün) veya geç dönemde (aylar-yıllar sonra) ortaya çıkabilir. Staphylococcus aureus veya koagülaz negatif stafilokoklar sıklıkla etkenlerdir. Kapağın ve doku birleşim yerinin infekte olması şiddetli kapak yetersizliğine, sistemik embolilere yol açar. Tedavisi uzun süreli IV antibiyotik ve bazen cerrahi revizyon gerektirir. Endokardit profilaksisi, diş prosedürleri veya girişimlerdeki antibiyotik kullanımıyla sağlanmaya çalışılır.
• Hemoliz: Yüksek akış hızları veya türbülans, protez kapak üzerinden geçen kanda eritrosit yıkımını (hemoliz) artırabilir. Hastada hemoliz bulguları (yüksek LDH, düşük haptoglobin, indirekt bilirubin yükselmesi) görülebilir. Genelde hafif-orta şiddette seyreder, ender durumda anemi belirgin hale gelebilir.
• Ritim bozuklukları: Ameliyat sonrası erken dönemde atriyal fibrilasyon veya diğer supraventriküler taşiaritmiler oluşabilir. Uzun dönemde kalıcı aritmi geliştiğinde medikal tedavi veya kardiyoversiyon planlanır.
Tüm bu nedenlerle protez kapaklı hastaların düzenli kardiyoloji kontrolleri, ekokardiyografik incelemeleri, INR takibi (mekanik kapaklılarda) ve endokardit profilaksisi kurallarına riayet önemlidir. İyi hasta eğitimi, ilaç uyumu, diyet ve egzersiz tavsiyeleri ile bu riskler en aza indirilebilir.
Minimal invaziv ve transkateter teknikler
Klasik kalp kapak operasyonu median sternotomi, kardiyopulmoner bypass kullanımı ile yapılsa da günümüzde minimal invaziv ve transkateter yaklaşımlar yaygınlaşmaktadır:
1. Minimal invaziv mitral veya aort kapak cerrahisi: Küçük yan torakotomi, robotik yardımlı cerrahi, sternumu tam açmadan kanülasyon ve cerrahi manipülasyon için tasarlanmış aletlerle uygulanır. Ağrı seviyesi, hastanede kalış süresi ve yara komplikasyonları daha az olabilir. Ancak teknik güçlükler ve her hasta için uygun olmama gibi kısıtları da barındırır.
2. Transkateter aort kapak replasmanı (TAVR): İleri aort stenozlu, cerrahi riski yüksek veya ameliyata uygun olmayan hastalarda kasık arterinden ilerletilen bir kateter vasıtasıyla yapay aort kapağı yerleştirilir. Kalp-akciğer makinesine, genel anesteziye gerek kalmaksızın, “atan kalpte” yapılan bu yöntem, belirli hasta gruplarında kliniği düzeltir. Biyolojik kapak kullanır, uzun vadede pros ve cons’ları incelenir.
3. Transkateter mitral kenar yanaşma (MitraClip): Mitral yetersizlikte cerrahiye uygun olmayan veya yüksek riskli hastalarda, mitral yaprakçıkları kısmen birbirine yaklaştırarak regürjitasyonun azaltılması hedeflenir. Bu da perkütan yaklaşımla denenebilmektedir.
Bu yenilikler cerrahi deneyim ve hasta seçimi açısından çok önemlidir. Transkateter teknikler, uygun vakalarda mortalite/morbidite riskini kısmen azaltırken, tam kapak replasmanı kadar uzun vadeli veri birikimi henüz kısıtlı olabilir.
Postoperatif rehabilitasyon ve hayat kalitesi
Kalp kapağı cerrahisi sonrası hasta, anestezi etkisinin geçmesiyle beraber ilk 24-48 saat yoğun bakımda solunum ve hemodinamik destek alır. Taburculuk öncesi 5-7 gün arası ek solunum egzersizleri, yürüme, göğüs fizik tedavisi yapılabilir. Evde ilk birkaç hafta, yorgunluk, göğüs kemiği ağrısı (sternumun kaynama süreci), bacak insizyonu hassasiyeti (safena ven alındıysa) normal olabilir. Hastaya antikoagülan dozları, sıvı dengesi, diyet, egzersiz kısıtlamaları ve yara bakımı eğitimi verilir. Mekanik kapaklı hastalarda INR takibi protokolleri öğretilir. Kanama veya tromboz belirtileri (nefes darlığı, bacaklarda şişme, ciltte morluklar vb.) durumunda acil sağlık başvurusu gerekebilir.
Uzun vadede hastaların çoğu, cerrahi öncesine kıyasla daha az nefes darlığı veya göğüs ağrısı hisseder, egzersiz kapasitesi artar ve yaşam kalitesi yükselir. Ancak geri kalan risk faktörlerinin kontrolü hala sürmelidir: Sigaranın bırakılması, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet yönetimi, düzenli egzersiz, aşırı kilo verme gibi yaşam tarzı düzenlemeleri ameliyatın uzun soluklu başarısını destekler.
Perspektif ve yeni teknolojiler
Kalp kapak hastalıklarında endovasküler tekniklerin (TAVR, MitraClip vb.) ilerlemekte oluşu, ileri yaştaki veya eşlik eden hastalıkları bulunan, yüksek cerrahi risk taşıyan hastalarda umut vermiştir. Araştırmalar, kateter bazlı kapak replasmanında kullanılan doku kapakların uzun süreli performansını ve muhtemel nüks oranlarını incelerken, endovasküler girişimler daha genç ve düşük riskli hastalara yayılabilir mi sorusu gündemdedir.
Gelecekte biyomalzeme ve doku mühendisliği alanında, otojenik veya rejeneratif kapak dokusunun laboratuvar ortamında üretilmesi ve hastaya nakledilmesi konsepti geliştirilebilir. Böylece immun reaksiyon veya kalsifikasyon riski, protez ömrü kısıtlamaları minimize edilebilir. Genetik testler, 3 boyutlu baskı teknolojisi, robotik cerrahi destek sistemlerinin ilerlemesiyle daha kişiselleştirilmiş kalp kapak onarımı, tamir ve replasman stratejileri yaygınlaşacaktır.
Ayrıca, minimal invaziv ve transkateter yaklaşımların tecrübe birikimi arttıkça, hastanede yatış süreleri kısalmakta, postoperatif iyileşme süreçleri konforlu hale gelmektedir. Bu, sağlık ekonomisine olumlu yansır, hastaların işlerine ve sosyal hayatlarına hızlı dönüşünü sağlar. Ancak açık cerrahinin altın standardı, özellikle komplike vakalarda ve çoklu kapak hastalığında uzun süre daha varlığını koruyacaktır.
Bypass ameliyatlarında olduğu gibi kalp kapağı cerrahisinde de “başarı” sadece ameliyatın teknik mükemmelliği değil, uzun yıllar boyunca kapak fonksiyonunun korunması, aritmi veya kardiak fonksiyon bozukluğundan uzak sağlıklı bir yaşamdır. Bu açıdan periyodik ekokardiyografik kontroller, medikal tedavinin devamı ve multidisipliner yaklaşım kaçınılmazdır.
Bugün gelinen noktada kalp kapak hastalıkları ve protez kapak kullanımı, kardiyovasküler tıbbın en başarılı alanları arasındadır. Ehil ellerde modern cerrahi ve ek tedavilerle ciddi kapak patolojileri dahi yönetilebilir hale gelmiş, mortalite düşmüş, yaşam kalitesi yükselmiştir. Özellikle yaşlanma ile birlikte dejeneratif kapak hastalıklarının yükü artacağından, cerrahi teknikler ve protez kapak materyalleri alanındaki inovasyonlar hayat kurtaran yenilikler sunmayı sürdürecektir.
