Diyabet (tip 1, tip 2) ve kan şekeri takibi
Diyabet, insülin sekresyonu ve/veya insülin aktivitesindeki bozukluklar nedeniyle karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasında derin değişikliklere yol açan kronik bir hastalıktır. Kan glukoz düzeyinin sürekli veya periyodik olarak yüksek seyretmesi (hiperglisemi) ile karakterizedir. Günümüzde diyabet, tüm dünyada hızla artan prevalansıyla küresel bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Kardiyovasküler sistem, böbrekler, göz, sinirler gibi pek çok organda ciddi komplikasyonları tetikleyebilir. Diyabetin fizyopatolojisinde insülin hormonunun işlev kaybı veya yetersizliği söz konusudur. Bu hormon pankreasta bulunan Langerhans adacıklarının beta hücreleri tarafından üretilir ve vücudun enerjisini yönetmede anahtar rol oynar. Temel olarak iki majör tip diyabet tanımlanır: Tip 1 ve tip 2 diyabet. Tip 1 diyabet, pankreasın insülin üretme kapasitesinde dramatik azalma veya yokluğa bağlı gelişirken, tip 2 diyabet insülin direnci ve/veya relatif insülin eksikliği ekseninde oluşur. Her iki tipte de ortak payda, tedavi edilmeyen veya yetersiz yönetilen hipergliseminin uzun vadede organ hasarı ve mortalite riskini artırmasıdır. Tedavideki temel amaç, kan şekeri düzeylerini optimal aralıkta tutarak akut komplikasyonları önlemek ve uzun vadede diyabete bağlı kronik zararları en aza indirmektir. Bu da kan şekeri takibinin büyük önem taşıdığı anlamına gelir. Modern tedavi stratejileri, farmakolojik ajanlar, diyet, egzersiz, sürekli glukoz izleme cihazları ve hasta eğitimi gibi çok yönlü bir yaklaşım üzerine kuruludur. Bu makalede tip 1 ve tip 2 diyabetin fizyopatolojisi, tanı, komplikasyonlar, tedavi prensipleri ve glisemik kontrol yöntemleri, ayrıntılı şekilde ele alınacaktır.
Diyabetin tarihçesi ve önemi
Diyabetle ilgili ilk tanımlamalara, eski Mısır ve Antik Yunan metinlerinde rastlanır. Özellikle Hipokrat sonrası hekimlerin, “ballı idrar” (mellitus) formundan bahsettiği bilinmektedir. Ancak diyabetin patofizyolojisinin anlaşılması modern tıp dönemine dek gecikmiştir. 20. yüzyılın başlarında Frederick Banting ve Charles Best, insülin hormonunu keşfederek tip 1 diyabetin ölümcül seyrini radikal biçimde değiştirmiştir. Sonraki süreçte tip 2 diyabet, insülin direnci ve obeziteyle ilişkili bir halk sağlığı meselesi olarak öne çıktı. Günümüzde teknoloji destekli cihazlar (kan şekeri ölçüm kitleri, sürekli glukoz ölçüm sensörleri, insülin pompaları) ve farmakolojik ajanlar (çeşitli insülin analogları, oral antidiyabetikler, GLP-1 analogları vb.) diyabet yönetimini çok daha güvenli ve esnek hale getirmiştir. Buna karşın, özellikle tip 2 diyabette çevresel faktörlerin (obezite, hareketsiz yaşam) artan etkisi, diyabetin epidemi boyutunda yayılmasına neden olur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, diyabet prevalansı küresel ölçekte her on yılda kayda değer oranda yükselmekte ve kalp-damar hastalıklarıyla paralel en önemli mortalite faktörleri arasında sayılmaktadır. Dolayısıyla etkin kan şekeri takibi ve diyabet yönetimi, tıbbın güncel zorlukları arasında kritik bir konuma sahiptir.
Tip 1 diyabetin patofizyolojisi ve özellikleri
Tip 1 diyabet, pankreastaki beta hücrelerinin otoimmün yıkımı sonucu gelişir. Genellikle çocukluk veya ergenlik çağında başlar, ancak yetişkinlerde de tip 1 diyabet tanısı almak mümkündür (LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Temel mekanizma, bağışıklık sisteminin beta hücrelerini yanlışlıkla yabancı antijen olarak tanıması ve otoantikorlarla bu hücreleri tahrip etmesidir. Genetik yatkınlık ve çevresel tetikleyiciler (viral enfeksiyonlar, diyet faktörleri, bazı kimyasallar) bu süreci başlatabilir. Beta hücre kitlesinin %80-90’ı yok olana dek klinik diyabet belirtileri genellikle fark edilmez. Bu dönemde kanda insülin düzeyleri oldukça düşer, mutlak insülin eksikliği belirginleşir.
Hücreler enerji üretmek için glikozu insülin yardımıyla hücre içine alamadıklarında kandaki glikoz miktarı yükselir. Bu, hiperglisemi tablosunu oluşturur. Dokular yeterince glikoz alamadığında lipoliz ve proteoliz devreye girer, keton cisimleri yükselir ve ketoasidoz riski oluşur. Tip 1 diyabetin tipik belirtileri aniden gelişir: Polidipsi (susama), poliüri (sık idrara çıkma), polifaji (aşırı yeme isteği), kilo kaybı, halsizlik, bazen bulanık görme gibi yakınmalar. Çocuklarda ilk tanı sırasında diyabetik ketoasidozla (DKA) acil servise başvurma sık görülür. Kan şekeri ölçümü >200 mg/dL ve ketonemi ile pH <7.3 bulguları DKA tanısını destekler. Tip 1 diyabetin yönetiminde temel gereklilik, ömür boyu dışarıdan insülin tedavisi almaktır. Kronik izlemde beslenme planı, fiziksel aktivite, kan şekeri takibi ve komplikasyonların taraması gibi bileşenler yer alır.
Tip 2 diyabetin patofizyolojisi ve özellikleri
Tip 2 diyabet, insülin direncinin ön planda olduğu, insülin sekresyonunun da genellikle yetersiz kaldığı bir metabolik bozukluktur. Çoğunlukla erişkin çağda ortaya çıkar, ancak son dönemde çocukluk ve ergenlikte de sıklığı artmaktadır. Genetik yatkınlık kuvvetlidir, ancak çevresel faktörler (obezite, fiziksel inaktivite, yüksek kalorili beslenme, stres) hastalığın tetikleyicisi konumundadır. Temel patogenezde, kas, karaciğer ve yağ dokusunda insülin sinyalizasyonunun bozulması (insülin direnci) ve pankreasta başlangıçta hiperinsülinemi, ilerleyen dönemlerde beta hücresi disfonksiyonu yer alır. Neticede kan glukoz düzeyini normal aralıkta tutmak güçleşir, hiperglisemi belirir.
Tip 2 diyabette belirtiler yavaş gelişir, erken dönemde subklinik seyreder. Aşırı susuzluk, sık idrara çıkma, yorgunluk, kilo artışı veya kaybı, tekrarlayan cilt enfeksiyonları, yavaş iyileşen yaralar gibi semptomlar görülebilir. Bazen rutinde yapılan kan tahlilleriyle veya göz muayenesinde retinopati bulgularıyla tanı konur. Obezite, tip 2 diyabetin en sık eşlik eden durumudur. Ayırca hipertansiyon, dislipidemi ve viseral obeziteyle birlikte metabolik sendrom tablosu oluşabilir. Tedavi, sıklıkla başlangıçta ağırlık kaybı, diyet, egzersiz ve oral antidiyabetik ilaçlarla (metformin, sülfonilüreler, DPP-4 inhibitörleri, SGLT2 inhibitörleri vb.) başlar. İleri dönemde veya tedaviye dirençli vakalarda insülin eklenir. Kişiye özel tedavi stratejisi, kan şekeri hedeflerine, komorbiditelere ve hastanın yaşam tarzına göre düzenlenir.
Diyabetin tanısal kriterleri ve testler
Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Diyabet Derneği (ADA) gibi kuruluşların tanı kriterlerine göre diyabet tanısında aşağıdaki ölçütlerden biri yeterli olabilir:
1. Rastgele ölçülen plazma glukozu ≥200 mg/dL ve diyabete özgü semptomların varlığı,
2. Açlık plazma glukozu (≥8 saat açlık) ≥126 mg/dL,
3. 75 gram oral glukoz tolerans testinde (OGTT) 2. saat glukoz düzeyi ≥200 mg/dL,
4. HbA1c %6.5 veya daha yüksek.
Prediyabet döneminde açlık glukozu 100-125 mg/dL, OGTT 2. saat glukozu 140-199 mg/dL veya HbA1c %5.7-6.4 aralığında seyredebilir. Bu, ileride diyabet gelişme riskinin arttığını gösterir ve önleyici tedbirler alınması gerektiğine işaret eder. Tip 1 diyabetten şüphelenilen durumlarda anti-GAD, IA-2, anti-insülin otoantikorları araştırılabilir. Tip 2 diyabette obezite, dislipidemi (özellikle yüksek trigliserid, düşük HDL) ve hipertansiyon birlikte sorgulanır.
Kan şekeri takibinin önemi ve yöntemleri
Diyabet yönetiminin olmazsa olmazı, glisemi kontrolünün düzenli izlenmesidir. Hiperglisemi veya hipogliseminin tespiti, tedavi ayarlarının yapılması ve komplikasyonların engellenmesi için kan şekeri takibi kritik önem taşır. İki temel glisemik izlem yöntemi vardır: Kendi kendine kan şekeri ölçümü (self-monitoring of blood glucose, SMBG) ve sürekli glukoz izleme (continuous glucose monitoring, CGM). SMBG için parmak delme yöntemiyle alınan kandan bir strip üzerine damlatarak anlık kan şekeri değerini ölçen glukometreler kullanılır. Hastalar, belirli aralıklarla (örneğin kahvaltı öncesi, öğün sonrası, yatmadan önce) ölçüm alarak günlük dalgalanmaları takip edebilir. Bu yöntem nispeten ekonomik ve yaygındır, ancak kan şekeri varyasyonlarını tam yansıtmayabilir, hipoglisemi veya hiperglisemi ataklarını kaçırabilir.
Sürekli glukoz izleme sistemleri (CGM), deri altına yerleştirilen bir sensör aracılığıyla interstisyel sıvıdaki glukoz düzeylerini 5-15 dakikada bir ölçerek veriyi kablosuz şekilde bir alıcıya veya akıllı cihaza aktarır. Bu sistem, diyabetli bireye günün her saatinde glukoz trendlerini görme imkanı tanır, potansiyel hipoglisemi veya hiperglisemiyi erkenden uyarır. İnsülin pompasıyla entegre çalışan gelişmiş CGM sistemleri, otomatik bazal insülin ayarlaması yaparak kapalı devre “yapay pankreas” konseptine yaklaşır. Kan şekeri takibinin bu denli real-time olması, özellikle tip 1 diyabetliler ve hipoglisemi farkındalığı düşük hastalar için devrim niteliğindedir.
HbA1c (glikozile hemoglobin), yaklaşık son 2-3 aylık ortalama glisemiyi yansıtan laboratuvar parametresidir ve diyabet yönetiminde uzun vadeli kontrolün göstergesidir. Kan şekeri dalgalanmalarını tam yansıtmasa da genelde tedavi etkinliğini değerlendirmek için 3-4 ayda bir ölçülür. Hedef genellikle çoğu yetişkin diyabetli için %7 civarıdır; ancak genç tip 1 diyabetlilerde, gebe diyabetlilerde veya yaşlı hastalarda hedefler daha katı veya esnek olabilir.
Tedavi stratejileri: diyet, egzersiz ve farmakoterapi
Tip 1 diyabette insülin, yaşam boyu gerekli bir tedavi bileşenidir. Bazal-bolus protokolleri, hızlı etkili analog insülinler (lispro, aspart, glulisine), uzun etkili analoglar (glargine, detemir, degludec) hastanın öğün düzeni ve fiziksel aktivitesine göre ayarlanır. Karbonhidrat sayımı metodu, yenen karbonhidrat miktarına göre bolus insülin dozu ayarlamayı sağlar. Ayrıca insülin pompaları, saatlik bazal insülin infüzyonuyla daha esnek bir yönetim sunar. Tip 2 diyabette ise tedavinin ilk basamağı diyet ve egzersizle kilo kaybını sağlamaktır. Ardından metformin gibi oral ajanlar devreye girer. Sulfonilüreler (glibenklamid, glimepirid), DPP-4 inhibitörleri (sitagliptin vb.), GLP-1 reseptör agonistleri (liraglutid vb.), SGLT2 inhibitörleri (empagliflozin vb.) gibi ilaçlar glisemik kontrolü farklı mekanizmalarla iyileştirir.
SGLT2 inhibitörleri, böbrekte glukoz geri emilimini azaltarak idrarla glukoz atımını artırır, bu sayede kan şekerini düşürürken kilo kaybını ve kardiyovasküler korumayı destekler. GLP-1 agonistleri ise iştahı azaltır, beta hücresini korur, postprandiyal glukoz yükselişini sınırlayarak tip 2 diyabette önemli faydalar sağlar. Bazı hastalarda insülin direnci çok belirginse, insülin tedavisi eklemek de gerekebilir. Özellikle gebelik, cerrahi stresi, ağır enfeksiyon veya komplikasyon durumlarında insülin, en güvenli ve etkili kan şekeri kontrol ajanıdır. Egzersiz programı, kardiyovasküler dayanıklılığı artırırken insülin duyarlılığını yükseltir. Orta düzeyde aerobik veya direnç egzersizleri tip 2 diyabetli hastalarda glisemi kontrolünü ve vücut kompozisyonunu iyileştirir.
Akut komplikasyonlar: hipoglisemi ve hiperglisemik durumlar
Diyabette akut komplikasyonlar, hastanın gündelik hayatını tehdit edebilir. Hipoglisemi (kan glukoz düzeyinin genellikle <70 mg/dL’ye düşmesi), özellikle tip 1 diyabet veya insülin/sülfonilüre kullanan hastalarda sık görülür. Belirtiler arasında terleme, titreme, çarpıntı, açlık hissi, sinirlilik, konsantrasyon bozukluğu ve şuur bulanıklığı yer alır. Ağır hipoglisemide koma, nöbetler yaşanabilir. Hasta, 15-20 gram hızlı karbonhidrat (örn. meyve suyu, glukoz tableti) alarak düzeltmeyi hedefler. Eğer hasta bilinçsizse glukagon enjeksiyonu veya damar yolu ile dekstroz verilmelidir. Hipoglisemiden kaçınmak için öğün planı, insülin dozu ayarlaması, egzersiz ve alkol kullanımının koordine edilmesi gerekir.
Hipergliseminin akut formları arasında tip 1 diyabette diyabetik ketoasidoz (DKA) ve tip 2 diyabette hiperosmolar hiperglisemik durum (HHS) yer alır. DKA’de kan şekeri yüksekliği, ketonemi, asidoz (düşük pH, düşük bikarbonat) ve tipik semptomlar (kusma, karın ağrısı, dehidratasyon, Kussmaul solunumu) gözlenir. HHS ise çok yüksek glukoz (>600 mg/dL), ağır dehidratasyon ve hiperozmolarite ile seyreder, keton artışı minimaldir. Bu tablolar tıbbi acil durumdur ve hastaneye yatış, intravenöz sıvı, elektrolit düzenlemesi, insülin infüzyonu gibi hızlı müdahaleler gerekir. Gecikme durumunda ciddi morbidite ve ölüme yol açabilir.
Uzun dönem komplikasyonlar ve koruyucu yaklaşım
Kronik hiperglisemi, zaman içinde mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlara zemin hazırlar. Mikrovasküler hasar, retinopati (gözde retina zarar görmesi), nefropati (böbrek yetmezliği) ve nöropati (sinir hasarı) şeklinde ortaya çıkar. Retinopati ilerlediğinde görme kaybı riski oluşur, nefropati diyalize kadar gidebilen böbrek fonksiyon kaybına yol açabilir, nöropati ayaklarda duyu kaybı, ağrı, yaraların geç iyileşmesi gibi sonuçlar doğurur. Makrovasküler komplikasyonlar, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık (inme) ve periferik damar hastalığına yol açar. Diyabetik hastalarda kalp krizi ve inme riski normal popülasyona göre ciddi oranda yüksektir.
Bu komplikasyonları önlemede HbA1c hedeflerini tutturmak, tansiyon kontrolü (genelde <140/90 mmHg hedefi) ve LDL kolesterol seviyesini düşük tutmak (çoğu diyabetlide <100 mg/dL, ek risk faktörü varsa <70 mg/dL) kritik rol oynar. Antihipertansif olarak ACE inhibitörü veya ARB, lipid düşürmek için statin kullanmak kılavuzlarda yer alır. Diyabetik ayak bakımı, yara ve enfeksiyon riskini azaltmak için önemlidir. Düzenli göz muayenesi, böbrek fonksiyon testleri, sinir iletim çalışmaları tarama programlarının parçası olmalıdır. Sigara kullanımı, hem mikrovasküler hem makrovasküler riskleri katladığından mutlaka bırakılmalıdır.
Gebelik ve diyabet
Diyabetli kadınların sağlıklı bir gebelik dönemi geçirmesi, dikkatli planlama ve sıkı metabolik kontrol gerektirir. Tip 1 diyabetli kadınlarda prekonsepsiyon döneminde HbA1c’yi hedef aralıkta tutmak fetal malformasyon riskini düşürür. Gebelikte insülin dozları sıklıkla artabilir, çünkü hormonal değişimler insülin direncini yükseltir. Gestasyonel diyabet, gebelikte ilk kez tanımlanan glikoz intoleransıdır ve bebeğin makrozomi (aşırı kilo), neonatal hipoglisemi, solunum güçlükleri gibi riskleri artırır. Tedavinin temelinde diyet ve egzersiz yatar; yeterli kontrol sağlanmazsa insülin eklenir. Gebelikte oral hipoglisemiklerin çoğu kullanılamaz, metformin ve glibenklamid gibi istisnalar kontrollü şekilde denenebilir. Postpartum dönemde gestasyonel diyabetli kadınlarda tip 2 diyabet gelişme riski yüksektir, bu nedenle izlem devam etmelidir.
Psikososyal boyut ve hasta eğitimi
Diyabet, ömür boyu süren bir durumdur ve günlük yaşamın her anında yeme alışkanlıkları, egzersiz, glukoz ölçümleri, ilaç veya insülin dozları gibi konularda hastadan sürekli karar almasını gerektirir. Bu, önemli bir psikolojik yük ve stres kaynağı haline gelebilir. Diyabetle yaşamak, bireyin sosyal, mesleki ve aile yaşamını da etkiler. Özellikle tip 1 diyabetli gençlerde hipoglisemi korkusu, diyabet yönetiminde zorluklara veya “rejim yorgunluğu”na (diabetes burnout) neden olabilir.
Bu nedenle hasta eğitimi ve self-yönetim becerilerinin kazandırılması, diyabette başarıya ulaşmayı belirleyici faktörler arasında sayılır. Bireylere karbonhidrat sayımı, glukometre veya CGM kullanımı, insülin pompası yönetimi, egzersiz planlaması, akut komplikasyonlarda yapılacaklar, ayak bakımı, stres ve zaman yönetimi gibi alanlarda rehberlik verilir. Diyabet hemşireleri, diyetisyenler ve psikologlar takımın parçası olarak hastaya destek olur. Teknolojik gelişmeler (mobil uygulamalar, akıllı saatler, dijital koçluk hizmetleri) de diyabetlinin kendi verilerini takip edip hekime aktarmasını kolaylaştırarak tedavi uyumunu artırabilir.
Gelecek yönelimleri ve yenilikler
Yapay pankreas (kapalı devre insülin sistemi) konsepti, tip 1 diyabetli bireylerde otomatik kan şekeri düzenlemesinin mümkün hale geleceği bir gelecek vadeder. Mevcut CGM + insülin pompası sistemleri, kısmen otomatik bazal insülin ayarı yapsa da tam kapalı devre çözümler henüz araştırma ve pilot uygulama aşamasındadır. Moleküler tıpta beta hücre transplantasyonu veya kök hücre bazlı çözümler, tip 1 diyabetin kökten iyileştirilmesi hedefini taşır. Ancak immünolojinin zorlukları (otoimmün saldırının tekrarı, rejeksiyon vb.) bu yaklaşımın rutin uygulamaya geçişini sınırlandırır. Tip 2 diyabette obezite cerrahisi (bariatrik cerrahi) veya endoskopik obezite tedavileri, insulin direncini kısa sürede azaltarak remisyon potansiyeli sergiler. Özellikle morbid obez tip 2 diyabetlilerde metabolik cerrahi, kan şekeri kontrolünü ve hatta diyabetin gerilemesini sağlayabilir.
Ayrıca GLP-1 ve GIP gibi inkretin hormonlarını hedef alan yeni farmasötik ajanlar, daha güçlü ve uzun etkili kilo kaybı ve kan şekeri düzenlemesi sunar. Çift agonistler (örneğin tirzepatide) tip 2 diyabette büyük umut vadetmektedir. Biyoteknoloji ve gen düzenleme teknikleri (CRISPR/Cas9 vb.), belki gelecekte insülin reseptör sinyalini düzeltmeye yönelik genetik çözümleri gündeme getirebilir. Tüm bu yeniliklerin sahaya yansıması, diyabetin yıkıcı komplikasyonlarını en aza indirgeyebilecek potansiyele sahiptir.
Klinik vurgular ve bütüncül yaklaşım
Diyabet, insülin eksikliği veya direncinin ötesinde sistemik bir metabolik sendrom tablosu ortaya koyar. Kardiyovasküler, renal, nörolojik, oftalmolojik, dermatolojik ve üreme sistemi gibi birçok organ ve dokuyu etkileyebilir. Bu nedenle diyabette “bütüncül” tedavi konsepti esastır: Kişiye özgü beslenme planı, düzenli fiziksel aktivite, kilo yönetimi, sıkı kan şekeri ölçümleri, mümkün olan en iyi glisemik düzeylere ulaşma çabası, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi ek risk faktörlerinin kontrolü, sigaranın bırakılması, düzenli kontroller. Hem tip 1 hem tip 2 diyabette hekim-hasta iletişimi, eğitici programlar, psikolojik destek ve aile katılımı başarıyı artırır.
Hastalar, kendi vücutlarının tepkilerini iyi öğrenmeli, hipoglisemi ve hiperglisemi belirtilerini tanımalı, ilaç/insülin dozlamasını öğünlere ve aktivite düzeyine göre ayarlayabilecek beceriler kazanmalıdır. Özellikle tip 1 diyabette anlık karar alma, karbonhidrat sayımı, insülin hassasiyeti faktörü gibi kavramlar tedavi rutininde yer alır. Tip 2 diyabetliler de genellikle uzun süreli bir diyet ve egzersiz motivasyonuna ihtiyaç duyar, ilaç tedavilerinin yan etkileri ve doz ayarlamaları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
Diyabetin her aşamasında, akut komplikasyonları (hipo/hiperglisemi krizleri) ve kronik mikro/makrovasküler hasarları önlemek hedeflenir. Bu hedefler, diyabet yönetiminin çok branşlı, standart protokoller çerçevesinde yürütülmesini gerektirir. Aile hekiminden endokrinologa, diyetisyenden kardiyologa kadar geniş bir yelpazede hekimlerin koordinasyonu, laboratuvar tetkiklerinin doğru şekilde yorumlanması, hastaya aktarılan eğitim, tedavinin temelini oluşturur.
Sonuç olarak, tip 1 ve tip 2 diyabet, farklı patofizyolojik zeminde ortaya çıksa da uzun vadeli hiperglisemi kaynaklı benzer komplikasyon riskleri paylaşır. Kan şekeri takibi, hasta eğitimi, farmakolojik tedavi stratejilerinin güncellenmesi ve sağlıklı yaşam alışkanlıklarının edinilmesi, bu hastalıklara karşı ana savunma mekanizmalarını oluşturur. Gelişen teknolojik araçlar (CGM, kapalı devre insülin sistemleri) ve yeni ilaç sınıfları (GLP-1, SGLT2, dual agonistler vb.) diyabet yönetimini her geçen gün kolaylaştırsa da, nihai başarı hastanın, hekimin ve toplumun bilinçli iş birliğiyle sağlanır. Bu sayede diyabetli bireyler, günlük yaşamlarında optimal kan şekeri kontrolü ile sağlıklı ve üretken bir yaşam sürdürebilir.
