Böbrek cerrahisi (taş, tümör vb.)​

Üroloji cerrahisi, idrar yolları ve erkek üreme organlarıyla ilgili çok geniş bir yelpazede cerrahi girişimleri kapsar. Bu alan içinde böbrekler, sadece vücudun atık ürünleri filtreleyip idrarla uzaklaştırması için değil, aynı zamanda kan basıncı ayarı, asit-baz dengesi, su-elektrolit istikrarı ve hormon üretimi gibi çok önemli fonksiyonlar yürütür. Böbreğin olağan dışı oluşumları veya yapısal-fonksiyonel bozuklukları, ciddi metabolik ve dolaşım komplikasyonlarını beraberinde getirebilir. Böbrek cerrahisi, böbrek taşları (nefrolitiyazis), böbrek kistleri ve tümörler (renal kitleler, kanserler), doğumsal veya edinsel anatomik anormallikler ve travma durumlarında devreye girer. Bu yazıda, böbrek cerrahisinin kapsamını; böbrek taşı, böbrek tümörleri, cerrahi girişimlerin türleri (minimal invaziv, endoskopik, açık ameliyat vb.), cerrahi öncesi hazırlık, komplikasyon yönetimi ve postoperatif dönemde dikkat edilmesi gerekenleri derinlemesine ele alacağız.

Böbrek anatomisi ve fizyolojik temeller​

Böbrekler, karın arka duvarında retroperitoneal konumda bulunan fasulye biçimli iki organdır. Yaklaşık olarak 11-13 cm uzunluk, 5-7 cm genişlik ve 2-3 cm kalınlığına sahip olabilirler. Böbreklerin yapısında bir dış korteks (kabuk) ve daha içte medulla (öz) bölümü vardır; her böbreğin üst kısmında da birer adrenal bez (sürrenal) yer alır. Kan, böbreğe renal arter yoluyla girer; bu arter dallanarak küçük damarlar halinde glomerüllere ulaşır. Glomerüllerde süzme (filtrasyon) gerçekleşir, ardından tübül sistemi yardımıyla vücut için gereken maddeler geri emilir, atıklar idrar olarak toplanarak üreterlere gönderilir.

Böbrekler, su, sodyum, potasyum, klor, bikarbonat gibi elektrolitleri ayarlayarak asit-baz ve sıvı dengesini korur. Aynı zamanda renin-anjiyotensin-aldosteron mekanizması ile kan basıncını düzenler, eritropoietin hormonu salgılayarak kemik iliğinde eritrosit üretimini uyarır ve kalsiyum-fosfor metabolizması için önemli olan D vitamininin aktif formunun sentezine katkıda bulunur. Böbrek fonksiyonlarındaki her türlü bozukluk, bu sistemlerin aksamasına yol açar. Nefrolitiyazis, kistik hastalıklar veya tümör varlığı gibi anatomik ve patolojik durumlar, böbreğin filtrasyon ve endokrin fonksiyonlarını kısmen ya da tamamen engelleyebilir.

Böbrek taşı (nefrolitiyazis) ve nedenleri​

Böbrek taşı oluşumu, idrardaki bazı mineral ve tuzların aşırı doygunluğu veya kristalleşmesi sonucunda gelişir. Taşlar sıklıkla kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, ürik asit, strüvit (magnezyum amonyum fosfat) veya sistin kaynaklı olabilir. Taşın bileşimi, hastanın metabolik profilini yansıtır. Örneğin yüksek oksalat içeren diyet veya kalsiyum emilim bozukluğu, oksalat/kalsiyum esaslı taş oluşumuna katkıda bulunabilir. Yetersiz sıvı alımı, idrarın çok yoğun olmasına yol açarak kristal çökelme riskini artırır. Sıcak iklim, hareketsiz yaşam, belli genetik yatkınlıklar, hiperparatiroidi, gut hastalığı gibi sistemik etkenler taş formasyonuna yol açabilir.

Böbrek taşı, renal pelvis veya kalikslerde oluşabilir, bazen üreterlere inerek “üreter taşı” denilen tabloya neden olur. Taşlar küçük boyutluysa spontan olarak düşebilir, ancak büyük taşlar idrar akımını engelleyerek şiddetli ağrı (kolik), enfeksiyon, hidronefroz (böbrek şişmesi) ve ileride böbrek fonksiyon kaybına götürebilir. Taş tıkanıklığı aynı zamanda enflamasyona ve böbrek dokusunun basınç altında hasar görmesine sebep olabilir. Ağrının tipik karakteri, yan veya bel bölgesinden başlayıp kasığa, hatta cinsel organlara doğru yayılabilen keskin, dalgalar halinde gelen böbrek koliğidir. Hastada bulantı, kusma, hematuri (idrarda kan görülmesi) ve terleme gibi eşlik eden bulgular mevcuttur.

Taşın tanısı ultrason, direkt üriner sistem grafisi (DÜSG), bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleriyle konur. Kimyasal analiz ise taşın cinsini belirleyerek önleyici tedbirleri planlamayı kolaylaştırır. Tedavi seçeneği taşın boyutuna, konumuna ve semptomlarına göre farklılık gösterir. 5 mm’den küçük taşlar genellikle spontan olarak düşebilir; hastaya bol su içmesi, ağrı kesici, belki de alfa-bloker ilaçlar reçete edilir. Daha büyük taşlar için cerrahi veya girişimsel tedavi (URS: üreterorenoskopi, ESWL: şok dalgası taş kırma, perkütan nefrolitotomi) gerekebilir.

Böbrek taşı cerrahisi​

1. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy): Vücut dışından gönderilen şok dalgalarıyla taşı kırmayı amaçlar. Özellikle <10 mm’lik, böbrek veya üst üreter konumunda yer alan taşlarda etkilidir. Hasta, yatar pozisyonda makineye yerleştirilir, şok dalgaları odaklanarak taşı parçalara ayırır, parça parça idrarla atılır. Komplikasyon olarak hafif hematüri, yan ağrısı, ciltte ekimoz, olası böbrek contüzyonu görülebilir.
2. Üreterorenoskopi (URS): Endoskopik yöntemle üretradan girilerek mesaneyi geçip üreter veya böbrek pelvisine ulaşılır. Taşı lazer, balistik veya ultrasonik enerjilerle parçalar. Özellikle orta ve alt üreter taşlarında çok başarılı bir yöntemdir. Üst üreter ve böbrek pelvis taşlarına da retrograd erişim yapılabilir. Parçalanan fragmanlar sepetle alınır veya düşmesi beklenir. URS, minimal invaziv özelliğiyle hastanın hastanede kısa süre kalmasına izin verir.
3. Perkütan Nefrolitotomi (PNL): Özellikle >2 cm büyük böbrek taşlarında, böbreğin üst kutbundan veya sırt bölgesinden küçük bir cilt kesisi ile böbrek içine ulaşarak taşa direkt müdahale etmektir. Nefroskop yardımıyla taş görsel olarak belirlenir, parçalanır ve çıkarılır. Büyük staghorn (boynuz şeklinde) taşlar için en etkili metot sayılır. İnvaziv olduğu için kanama, enfeksiyon, bitişik organ yaralanması gibi riskleri göze almak gerekir.
4. Açık veya laparoskopik cerrahi: Günümüzde taş cerrahisi için açık ameliyatlar enderleşmiştir, büyük kalsifiye staghorn taşlar veya diğer yöntemlerin başarısız olduğu anormal anatomik durumlarda kullanılır. Laparoskopik teknik de bazı seçilmiş vakalarda devreye girebilir, ancak perkütan ve endoskopik yöntemler çoğunlukla yeterlidir.

Cerrahi sonrası dönemde taş analizi yapılarak tekrarlama riskini azaltacak diyet ve ilaç yaklaşımları planlanır. Örneğin kalsiyum oksalat taşlarında bol su tüketimi, oksalatça zengin gıdalardan (ıspanak, çikolata, kakao vb.) uzak durma, sodyum kısıtlaması, potansiyel sitrat takviyesi gerekebilir. Ürik asit taşlarında alkali idrar sağlayıcı tedaviler (sodyum bikarbonat, potasyum sitrat), pürin kısıtlı diyet, allopurinol ile tekrarlama önlenir. Strüvit taşları (enfeksiyon kaynaklı) tedavisinde idrar yolu enfeksiyon kontrolü esastır.

Böbrek tümörleri ve nedenleri​

Böbrek tümörleri, böbrek parankimindeki hücrelerden kaynaklı benign veya malign kitleler şeklinde ortaya çıkabilir. Erişkin böbrek kanserleri içinde en yaygın form, böbrek hücreli karsinom (renal cell carcinoma, RCC) olup kortikal nefron tübül hücrelerinden köken alır. Daha az sıklıkta geçiş epiteli kaynaklı ürotelyal karsinomlar da böbrek pelvisinde görülebilir. Benign tümörler, onkositoma veya anjiyomiyolipoma gibi türlerdir, bunlar bazen izlenebilecek boyutta kalır veya semptom oluşturmaları hâlinde cerrahi girişim gerekebilir.

RCC için risk faktörleri arasında sigara, obezite, hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, genetik sendromlar (ör. von Hippel-Lindau hastalığı) bulunur. Klinik belirtiler çoğunlukla sinsi seyreder, ileri evrede hematuri, yan ağrısı, palpe edilebilen kitle (Flank kitlesi) görülebilir. Tanı çoğu zaman BT, MR gibi görüntüleme tetkikleri veya rastlantısal ultrason bulgularıyla konur. Evrelendirme, tümör boyutu, lenf nodu tutumu ve metastaz durumunu belirler. RCC, metastaz potansiyeli yüksek agresif bir kanser olabilir, akciğer, kemik, karaciğer gibi organlara yayılabilir.

Böbrek tümörü cerrahisi​

Böbrek kanserinde en etkili tedavi seçeneği, cerrahi rezeksiyonla tümör dokusunun uzaklaştırılmasıdır. Ameliyatın boyutu, tümörün büyüklüğü, yerleşimi ve evresine göre değişir:
• Radikal Nefrektomi: Geleneksel yaklaşım, tüm böbreğin, çevre yağ dokusunun ve gerekirse gerota fasyasının alınmasıdır. Büyük veya ilerlemiş tümörlerde radikal nefrektomi esas olabilir. Gerekirse böbrek üstü bezi (adrenal) veya bölgede büyümüş lenf nodları da alınır. Açık cerrahiyle veya laparoskopik (hatta robotik) yöntemlerle uygulanabilir.
• Parsiyel Nefrektomi: Daha küçük (T1, genellikle <7 cm) ve böbrekte lokalize lezyonlarda tüm böbreği almak yerine sadece tümörlü segment kesilir ve böbreğin geri kalan kısmı korunur. Bu “böbrek koruyucu cerrahi” ile işlevsel parankim miktarı muhafaza edilir, böbrek yetersizliği riski azalır, uzun dönem hasta yaşam kalitesi artar. Laparoskopik veya robot yardımlı parsiyel nefrektomi, deneyimli merkezlerde standart hale gelmiştir.
• Minimal İnvaziv Yöntemler: Örneğin radyofrekans ablasyon (RFA) veya kriyoablasyon, seçilmiş küçük böbrek kitlelerinde (3-4 cm altı) cerrahiye alternatif oluşturabilir. İğne aracılığıyla tümör dokusu yüksek ısıyla (RFA) veya dondurularak (kriyoablasyon) tahrip edilir. Özellikle çok yaşlı veya ek hastalıkları olan, anestezi riski yüksek hastalarda bu ablasyon teknikleri ilgi çekmektedir.

Evre 4 böbrek kanserlerinde metastazlar söz konusu ise cerrahi genelde palyatif amaçlı veya tümör yükünü azaltmak için yapılır. Metastatik RCC’de hedefe yönelik ajanlar (tyrosine kinase inhibitorleri, mTOR inhibitörleri, immunoterapi) devreye girer, bu ilaçlar tümör büyümesini kısmen kontrol altına alabilmektedir. Cerrahinin rezeksiyon ile sistemik tedavinin birlikte planlanması (neoadjuvan, adjuvan) protokolleri vakadan vakaya değişir.

Cerrahi öncesi hazırlık ve anestezi​

Böbrek cerrahisi öncesi, hastanın genel sağlık durumunun kapsamlı değerlendirmesi esastır. Kan testleri (kreatinin, üre, eGFR ölçümleri, karaciğer enzimleri, tam kan sayımı), idrar tahlili, EKG, akciğer grafisi, gerekirse solunum testi ile anestezi risk sınıflandırması yapılır. Cerrahi plan radikal mi parsiyel mi, laparotomi mi laparoskopi mi, bunların kararı hasta, cerrah ve anestezist üçgeninde alınır. Yüksek riskli olgularda diyet düzenlemeleri, pıhtılaşmayı etkileyen ilaçların kesilmesi, kan basıncı ve kan şekeri regülasyonu cerrahi öncesi optimize edilmelidir.

Genel anestezi, böbrek ameliyatlarında rutin prosedürdür. Hasta sırtüstü veya yan pozisyon alabilir, laparoskopik uygulamalarda karbondioksit insüflasyonu yapılır. Cerrahi ekibe kanama kontrolü, organ koruma, doku diseksiyonu gibi konularda özel beceriler gerekir. Parsiyel nefrektomide böbrek damarları kısmen klemplenerek tümör çıkartılır, geride kalan parankim sütüre edilir. Komplikasyon olarak kanama, böbrek fonksiyon kaybı, yaralanan komşu yapıların (dalak, karaciğer, pankreas, bağırsak) zedelenmesi akılda tutulur.

Postoperatif dönem ve takip​

Böbrek cerrahisi ardından hasta, genellikle 1-2 gün yoğun bakım veya cerrahi servisinde yakından izlenir. Ağrı kontrolü, idrar çıkışı takibi (kateter ile), pıhtı önleme (düşük molekül ağırlıklı heparin vb.), erken mobilizasyon önemlidir. Eğer radikal nefrektomi yapıldıysa geride tek böbrek kalabileceğinden, o böbreğin fonksiyonları ve vücudun adaptasyon kapasitesi izlenir. İki böbrekli durumlarda da geride sağlıklı çalışan böbrek miktarı yetersiz ise kronik böbrek yetmezliği riski mevcuttur.

Parsiyel nefrektomi sonrası böbrek dokusunun büyük kısmı korunduğundan kronik böbrek hastalığı gelişme olasılığı genelde düşüktür. Hasta, taburculuğun ardından 2-3 haftada normal aktiviteye yavaş yavaş dönebilir, ağır kaldırma gibi hareketlerden bir süre kaçınır. Dikiş yerinin (açık veya laparoskopik) bakımı, pansuman ve muhtemel dren yönetimi yapılır. Radyofrekans ablasyon gibi minimal invaziv girişimlerde hastanede kalış süresi 1-2 güne kadar inebilir.

Uzun vadede böbrek tümörü çıkarılan hastalar, nüks veya metastaz açısından onkolojik izlemde kalır. Düzenli radyolojik tetkik (BT, MR, bazen PET-CT) ve laboratuvar testleriyle, olası tekrarlamalara karşı gözetim sürer. Düşük evre, küçük boyutlu tümörlerde cerrahiyle tam şifa şansı oldukça yüksektir.

Cerrahi sonrası yaşam tarzı ve korunma​

Böbrek cerrahisi geçiren hastaların böbrek korumasını sürdürmek, ek travma veya zararlı faktörlerden kaçınmak amacıyla dikkat etmesi gereken çeşitli prensipler bulunur. Örneğin tek böbrek kalanlarda yeterli sıvı alımı, sodyum kısıtlaması, hipertansiyonun kontrolü, idrar yolu enfeksiyonlarından korunma vurgulanır. Genel olarak sigara bırakma, düzenli egzersiz, dengeli beslenme, ideal kiloyu koruma, tuz ve doymuş yağların sınırlanması, böbrek sağlığını iyileştiren tedbirlerdir. Protein alımının aşırı olması uzun vadede kalan böbreğe filtre yükü bindirebilir, bu nedenle diyetisyenin önerdiği düzeyde protein tüketilmesi anlamlıdır.

Böbrek taşı öyküsü olan hastalar yeniden taş oluşumunu engellemek için bol su içme (günde 2-3 litre) ve taş cinsine göre diyet düzenlemesi yapmalıdır. Kalsiyum oksalat taşı sıksa oksalatça zengin besinlerin (ıspanak, kakao, vb.) tüketimi azaltılabilir. Ürik asit taşlarında alkalileştirici tedaviler verilebilir.

Yine ameliyat sonrası dönemde “nefrektonik yetmezlik” gibi komplikasyonların izlenmesi, kronik ağrı sendromu, insizyonel herni gibi cerrahi izlere bağlı durumlar gözden kaçmamalıdır. Düzenli ultrason, kan testleri (kreatinin, BUN, eGFR) ve gerektiğinde görüntülemeler, uzun vadeli böbrek işlevi takibinde elzemdir.

Sonuç niteliğinde akıcı anlatı olmadan…​

Böbrek cerrahisi, ürolojik uygulamaların en önde gelen alanlarından birini temsil eder ve böbrek taşları, tümörler gibi patolojilerin etkili şekilde yönetimi için anahtar rol oynar. Nefrolitiyazis, anatomik varyasyonlar, genetik yatkınlıklar, metabolik sorunlar gibi pek çok etmenin bir araya geldiği bir hastalık grubu olarak görülür; tedavide ESWL, üreterorenoskopi, perkütan nefrolitotomi ve açık cerrahi gibi yöntemler kullanılır. Böbrek tümörleri, özellikle renal hücreli karsinom, erken dönemde saptandığında parsiyel veya radikal nefrektomi ile başarıyla tedavi edilebilir. Günümüz tıp teknolojisi, laparoskopik ve robotik cerrahilerin gelişmesiyle minimal invaziv ve böbrek koruyucu tedavilerin daha geniş bir kullanım alanına kavuşmasını mümkün kılar.

Bu süreçte, hastaların cerrahi öncesi iyi seçilmesi, ameliyat tekniklerinin özenli uygulanması, postoperatif bakımın standardize edilmesi ve takip-multidisipliner yaklaşım fark yaratır. Beslenme düzeni, sıvı alımı, sigara ve alkol kullanımının kesilmesi, kilo kontrolü gibi yaşam tarzı değişiklikleri de böbrek sağlığını korur, ameliyat başarısını uzun vadede destekler. Cerrahinin yanı sıra farmakolojik tedaviler (örneğin hedefe yönelik ajanlar, immünoterapi) ve ablasyon teknikleri, böbrek patolojileri paletini genişletir.

Böbrek ve üreter anatomisinin çeşitliliği, hastaların komorbiditeleri, cerrahın deneyimi gibi etkenler, hangi yöntemin seçileceğini belirlemede etkilidir. Ne olursa olsun, böbrek fonksiyonunu azami ölçüde korumak ve hastanın yaşam kalitesini yükseltmek, modern ürolojik cerrahinin ana gayesi haline gelmiştir. Gelecekte doku mühendisliği, robotik ablasyon sistemleri, genetik temelli risk analizleri gibi yeniliklerin böbrek cerrahisini daha da geliştirmesi beklenir. Şu anki bilgiler ve cerrahi teknikler dahi, böbrek taşı ve tümör tanılı hastalara uzun ve sağlıklı bir ömür vaat edebilmektedir; ancak bunun gerçekleşmesi için erken teşhis, düzenli takip ve uzman yaklaşımı vazgeçilmezdir.