Akciğer kanseri ve cerrahi tedavi
Akciğer kanseri, dünya çapında hem erkeklerde hem de kadınlarda kanser nedenli ölümlerin başında yer alan, gerek sıklık gerekse mortalite oranları yüksek bir hastalıktır. Temel olarak küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) ve küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (KHDAK) şeklinde iki ana grupta incelenir. Bu ayrım, tümör hücrelerinin biyolojik özelliklerinden, agresyon düzeyinden ve tedavi yaklaşımlarından kaynaklanır. Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri, olguların yaklaşık %80-85’lik bölümünü oluşturur ve kendi içinde alt türlere (skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom) ayrılır. Küçük hücreli akciğer kanseri ise özellikle sistemik yayılım potansiyeli yüksek, hızlı üreme kapasiteli ve radyokimoterapiye hassas bir türdür.
Bu hastalık grubunda sigara içiciliği, endüstriyel karsinojenler (asbest, radon, ağır metaller vb.), hava kirliliği, genetik yatkınlık ve mesleki maruziyet gibi faktörler risk profilinde öne çıkar. Akciğer kanserinin tedavisi, tümörün histolojik alt tipi, evresi, hastanın performans durumu, komorbiditeler ve biyobelirteç analizleri (örneğin EGFR mutasyonu, ALK translokasyonu, PD-L1 ekspresyonu) gibi kriterlere göre şekillenir. Cerrahi tedavi, akciğer kanserinde küratif seçenekler arasında en kritik basamaklardan biridir. Özellikle küçük hücreli olmayan erken evre akciğer kanserinde (evre I-II ve seçili evre IIIA), cerrahi rezeksiyon uzun dönem sağkalım şansını önemli oranda artıran bir yaklaşımdır. Cerrahinin rolü, tıbbın gelişen teknoloji ve minimal invaziv yöntemlerin ışığında sürekli yenilik kazanmıştır. Bu metinde, akciğer kanserinin epidemiyolojisi, biyolojisi, tanı yöntemleri, evreleme, cerrahi aday seçimi, rezeksiyon teknikleri, yeni cerrahi teknolojiler, perioperatif bakım ve postoperatif izlem gibi konular ele alınacak; göğüs cerrahisinin bu önemli alandaki uygulamaları değerlendirilecektir.
Epidemiyoloji, risk faktörleri ve sınıflandırma
Akciğer kanseri, küresel ölçekte tüm kanser ölümlerinin en azından dörtte birini oluşturmaktadır. Sigara içimi, bu hastalığın en önemli nedenlerinden biridir ve erkekler arasında hastalık sıklığı 20. yüzyılın ikinci yarısında dramatik şekilde artmıştır. Kadınlar arasında sigara kullanımının yaygınlaşması, son on yıllarda akciğer kanseri insidansını kadın popülasyonda da yükseltmiştir. Ayrıca pasif içicilik, çevresel tütün dumanına maruz kalma, radon gazı, asbest lifi, mesleki kimyasallar ve hava kirliliği gibi faktörler de risk üzerinde etkilidir. Genetik yatkınlığı olan kişilerin, aynı miktarda sigara içmiş benzer bireylere göre daha yüksek risk taşıyabileceği bildirilmiştir.
Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), hızla büyüyen ve erken dönemde metastaz yapma eğilimindeki bir tümördür. Genelde cerrahi şansı düşüktür ve esas olarak kemoterapi+radyoterapi kombinasyonundan fayda görür. Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (KHDAK) alt tipleri ise skuamöz hücreli karsinom (daha çok proksimal hava yollarında, sigara ile ilişkili), adenokarsinom (genellikle periferal yerleşimli ve sigara dışı etkenlerin devrede olduğu tip) ve büyük hücreli karsinom (histolojik olarak daha az farklılaşmış) şeklinde ayrılır. Adenokarsinom, günümüzde sigara içmeyenlerde de en sık gözlenen alt tip haline gelmiştir. Bu alt türlerin her biri farklı büyüme hızı, metastaz paterni ve moleküler biyoloji özellikleri gösterir, dolayısıyla tedavi yaklaşımları da çeşitlenebilir. Ancak evre I-II KHDAK’de cerrahi rezeksiyon kür sağlama potansiyeli en yüksek tedavi şeklidir.
Semptomlar, tanı ve evreleme
Akciğer kanseri, erken evrede sıklıkla belirgin semptom vermeyebilir. Tümör büyüdükçe veya komşu dokulara invaze oldukça öksürük, balgamda kan (hemoptizi), nefes darlığı, göğüs ağrısı, tekrarlayan pnömoni atakları, ses kısıklığı (rekürren larengeal sinir tutulumuyla) ve kilo kaybı gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Apex yerleşimli (pankoast tümörü) tümörlerde omuz ve kol ağrısı veya Horner sendromu gibi özel semptomlar söz konusu olabilir. Ayrıca paraneoplastik sendromlar (hiperkalsemi, SIADH, cushingoid tablo, nörolojik sendromlar) akciğer kanserinde görece yaygındır. Bu semptomlar incelendiğinde, genellikle tümör hastalığın daha ilerlemiş fazına erişmiş olabilir, bu da cerrahi tedavinin şansını düşürebilir.
Akciğer kanserinde tanısal yaklaşımlar arasında radyolojik inceleme (özellikle düşük doz BT taraması), PET-BT, MRI, invaziv örnekleme (bronkoskopi, EBUS, mediastinoskopi vb.) ve doku biyopsisi başlıca yer tutar. Düşük doz BT, özellikle 50-80 yaş arası ve 20-30 paket yılı sigara içme öyküsü olan hastalarda erken lezyonların yakalanmasını kolaylaştırarak cerrahi şansını artırır. Bronkoskopi ile merkezi lezyonlardan biyopsi alınabilir, EBUS (Endobronşiyal Ultrason) ile mediastinal lenf nodu örneklemeleri yapılır. Periferik lezyonlarda transtorasik iğne biyopsisi veya cerrahi wedge biyopsi devreye girebilir. Patolojik tanı konulduktan sonra evreleme, hastalığın cerrahiye uygunluğunu belirleyen temel etmendir.
KHDAK evreleme sistemi genelde TNM (Tümör, Nod, Metastaz) sınıflamasına dayanır. T, tümörün boyutu ve invazyon derinliğine, N, lenf nodu metastazının varlığına, M, uzak metastaz durumuna işaret eder. Evre I ve II’de tümör primer akciğerle veya sınırlı nod bölgeleriyle kısıtlıdır, cerrahi genelde ilk sırada düşünülür. Evre IIIA’da nodal tutulum daha geniş olsa dahi bazı seçilmiş olgularda cerrahi destekli tedaviler (kemoterapi ve/veya radyoterapiyle birlikte) gündeme gelebilir. Evre IIIB-IV’te cerrahi çoğunlukla mümkün olmaz, sistemik tedavi (kemoterapi, immunoterapi, hedefe yönelik tedavi) ve radyoterapi seçenekleriyle hastalık yönetilir.
Cerrahi tedavinin temel prensipleri
KHDAK’de cerrahi rezeksiyon, erken evrelerde standart küratif tedavi şeklidir. Hedef, tümör dokusunu ve potansiyel mikroskobik yayılım alanlarını tamamen çıkarmaktır. Başarılı bir rezeksiyon, hastanın uzun vadeli hayatta kalma şansını belirgin biçimde iyileştirir. Cerrahi aday seçimi, detaylı preoperatif değerlendirmeyi gerektirir. Hastanın performans durumu, solunum kapasitesi (FEV1, DLCO testleri), kalp fonksiyonları (EKG, ekokardiyografi, stres testleri vb.) ve olası komorbiditeler (KOAH, kalp hastalıkları, böbrek fonksiyon yetersizliği) göz önünde bulundurulur. Tümörün anatomik konumu da cerrahi tekniği etkiler: periferik lezyonlarda lobektomi, segmentektomi gibi yöntemler uygulanabilirken, hilus ya da ana bronş invazyonu olanlar daha kapsamlı rezeksiyon gerektirebilir.
Akciğer kanserinde cerrahi teknikler genelde şunları içerir:
• Lobektomi: Bir akciğer lobunun çıkarılması, en sık kullanılan yaklaşım.
• Pneumonektomi: Tüm akciğerin çıkarılması, daha büyük tümörlerde veya yaygın lob tutulumu hallerinde.
• Segmentektomi veya wedge rezeksiyon: Daha küçük ve düşük evreli tümörlerde parankim koruyucu yaklaşım olarak kullanılabilir.
• Sleeve rezeksiyon: Bronş veya damar yapısının segmental olarak kesilerek ana akciğere tutunan tümörlü bölgenin çıkarılması ve bronş/damar uç uca anastomozu. Böylece gereksiz parankim kaybı önlenir.
Bu girişimlerin temel amacı, negatif cerrahi sınır elde etmek (R0 rezeksiyon) ve gerektiğinde mediastinal lenf nodu diseksiyonu yaparak doğru evreleme ve hastalık yükünün temizlenmesini sağlamaktır. Mediastinal lenf nodları, akciğer kanserinin ilk metastaz noktalarından biridir. Lenf nodu diseksiyonu veya örneklemesi (örneğin sistematik mediastinal lenf nodu disseksiyonu - MLND), hastalığın yaygınlığını netleştirir ve adjuvan tedavi ihtiyacına dair kararları şekillendirir.
Minimal invaziv teknikler: VATS ve robotik cerrahi
Günümüzde akciğer kanseri rezeksiyonlarında video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ve robotik cerrahi gibi minimal invaziv yöntemler giderek yaygınlaşmıştır. VATS yaklaşımında göğüs kafesine açılan birkaç küçük insizyon ve bir torakoskop yardımıyla akciğer lobu veya segmenti çıkarılabilir. Bu teknik, açık torakotomiye kıyasla daha az ağrı, daha kısa hastanede yatış süresi ve daha hızlı iyileşme sağlayabilir. Robotik cerrahi ise üç boyutlu görüntü, hassas enstrüman hareketleri ve cerrahın daha rahat manipülasyon olanakları gibi avantajlara sahiptir. Ancak her hasta veya tümör konumu minimal invaziv yöntemlere uygun değildir. Geniş damar invazyonu veya yaygın lenf nodu tutulumu olan vakalarda açık cerrahi tercih edilebilir.
Minimal invaziv cerrahinin sonuçlarını inceleyen çalışmalar, erken evrelerde benzer onkolojik sonuçlar ve daha düşük morbiditeyle paralel seyir gösterir. Bu nedenle tecrübeli merkezlerde VATS veya robotik yaklaşım, lobektomi veya segmentektomi yapmak amacıyla sıklıkla gündeme gelir. Sağkalım oranları, R0 rezeksiyon elde edilmesi ve lenf nodu disseksiyonunun kapsamına bağlı olarak açık cerrahiyle benzer görülebilir. Gelişen teknoloji, 3D görüntüleme, endoskopik stapler setleri, anjiyograftik kılavuzlar ve robotik kollar yardımıyla daha karmaşık rezeksiyonlara olanak tanır.
Postoperatif bakım ve komplikasyon yönetimi
Cerrahi sonrasında hasta yoğun bakım veya serviste izlemeye alınır. Postoperatif dönemde ağrı kontrolü, akciğerin yeterli havalanması ve erken mobilizasyon hayati önem taşır. Göğüs tüpü ile hava ve sıvı drenajı yapılır. Özellikle üst lob ve alt lob rezeksiyonlarında kalan akciğerin genişlemesini, sızıntı veya kanamayı izlemek gerekir. Eğer uzun süreli hava kaçağı, bronş-plevra fistülü veya ampiyem gibi durumlar gelişirse ek müdahaleler gerekebilir. Erken mobilizasyon ve solunum egzersizleri, atelektazi ve pnömoni riskini azaltmak için önemlidir.
Cerrahi rezeksiyonu takiben bazı vakalarda adjuvan kemoterapi veya radyoterapi gündeme gelir. Özellikle evre II ve IIIA hastalarda cerrahi sonrası mikrometastatik hastalığın ortadan kaldırılması amacıyla kombine tedavilerle genel sağkalım avantajı sağlandığı gösterilmiştir. Adjuvan tedavi kararını, patoloji raporu (tümör boyutu, histolojik tip, lenf nodu tutulum sayısı, invazyon özellikleri) ve hastanın performans durumu belirler. Sistemik tedavi, gerekirse hedefe yönelik ilaçlar veya immünoterapi, cerrahinin ardından residual mikroskobik odakları yok etmek amacıyla yapılır.
Uzun dönem takipte akciğer fonksiyon testleri, radyolojik incelemeler ve PET-BT taramalarıyla nüks veya metastaz aranır. Ameliyat sonrası erken dönemde akciğer kapasitesinde azalma gözlenebilir, ancak rehabilitasyon, solunum egzersizleri ve zaman içinde kalan dokuların adaptasyonuyla hasta günlük yaşam aktivitelerine dönebilir. Hastanın sigara içmeyi bırakması, sağlıklı beslenmesi ve eşlik eden komorbiditeleri (KOAH, hipertansiyon, diyabet vb.) yönetmesi, postoperatif kalitesini artırır.
Adjuvan ve neoadjuvan tedavilerle cerrahi kombinasyonu
Erken evre akciğer kanserinde cerrahi monoterapi genelde yeterli olabilir. Ancak evre II-IIIA’da yer alan veya lenf nodu metastazı tespit edilen pek çok vakada cerrahiyi desteklemek adına adjuvan kemoterapi (platin bazlı) ve/veya radyoterapi protokolleri gündeme gelir. Adjuvan tedavi, mikroskopik metastazları ortadan kaldırmaya yönelik bir yaklaşımdır. Meta-analizler, adjuvan platin temelli kemoterapinin 5 yıllık sağkalım oranlarını birkaç puan artırdığını göstermiştir. Bazı seçilmiş hastalarda postoperatif radyoterapi de eklenebilir, özellikle mediastinal lenf nodu tutulumu durumunda.
Neoadjuvan yaklaşımda ise cerrahi öncesi kemoterapi veya kemoradyoterapi verilerek tümör boyutu küçültülür, rezeke edilebilirlik artabilir. Özellikle sınırlı sayıda lenf nodu pozitifi olan, operasyona sınırda uygun (borderline) veya lokal ileri tümörlerde neoadjuvan strateji kullanılabilir. Ardından cerrahi rezeksiyonla tümör dokusu çıkarıldığında patolojiye göre adjuvan tedavi eklenip eklenmeyeceğine karar verilir. Son yıllarda immünoterapi ajanları (anti-PD-1, anti-PD-L1) ve hedefe yönelik tedavilerin (EGFR, ALK inhibitörleri vb.) neoadjuvan veya adjuvan dönemlerdeki potansiyeli üzerinde çalışmalar devam etmektedir.
Cerrahi dışı lokal tedaviler
Cerrahiye aday olmayan, yandaş hastalıkları fazla veya evreleme nedeniyle rezeksiyonun mümkün olmadığı hastalar için stereotaktik ablasyon radyoterapisi (SABR) veya radyofrekans ablasyonu gibi lokal yöntemler gündeme gelebilir. SABR, küçük, erken evre tümörlerde yüksek doz ve hassas hedeflemeyle radyasyon uygulanarak tümör kontrolü sağlamaya yönelik minimal invaziv bir seçenektir. Bu teknik, operasyon riski yüksek veya ameliyatı reddeden hastalarda benzer lokal kontrol oranları sunabilir. Ancak cerrahi kadar uzun vadeli veriler sınırlı olabilir. Radyofrekans ablasyonu veya kriyoterapi, parankim içindeki küçük nodülleri lokal olarak yok etmek amacıyla uygulansa da genellikle cerrahiye eşdeğer bir başarı beklenmez. Bu yöntemler, ameliyat şansı olmayan, komorbid hastalığı çok fazla olan veya tekil küçük lezyonu bulunan hastalarda alternatif oluşturur.
Küçük hücreli akciğer kanserinde cerrahinin rolü
Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), agresif seyirli ve erken metastaz eğilimli olduğundan çoğunlukla kemoterapi ve/veya radyoterapi ile tedavi edilir. Cerrahinin yeri çok sınırlıdır. Ancak kısıtlı evre (stage I-II) ve periferik küçük bir tümör şeklinde saptanan, PET-BT ve invaziv nod örneklemeleriyle nod-negatif doğrulanan ender KHAK vakalarında cerrahi gündeme gelebilir. Bu durumda lobektomi ve mediastinal lenf diseksiyonunu takiben adjuvan kemoterapi/radyoterapi protokolü uygulanır. Bu tip “kısıtlı evre KHAK” oldukça nadir görülür, çünkü tanı sırasında çoğu KHAK hastası yaygın metastazlı aşamadadır.
Postoperatif izlem ve yaşam kalitesi
Akciğer kanserinde rezeksiyon sonrası hastalar, belirli aralıklarla klinik kontrole ve görüntülemeye tabi tutulur. İlk 2 yıl genellikle nüks riskinin en yüksek olduğu dönemdir. Bu süre zarfında 3-6 ayda bir BT taraması yapılır. Ardından 2-5 yıl arası 6-12 ayda bir, 5 yıldan sonra yıllık kontrol yaklaşımı benimsenir. Nüks veya ikinci primer tümör gelişme olasılığı, özellikle sigarayı bırakmayan hastalarda önemlidir. Ayrıca hastanın solunum kapasitesini artıran egzersizler, fizyoterapi, solunum teknikleri, beslenme danışmanlığı postoperatif dönemde rehabilitasyon programının parçaları olmalıdır. Bazı vakalarda kronik dispne, göğüs duvarı ağrısı, yorgunluk gibi semptomlar günlük yaşamı etkileyebilir.
Modern cerrahi teknikler ve minimal invaziv yaklaşımlar sayesinde akciğer fonksiyon kaybı ve postoperatif ağrı önceki dönemlere göre daha azalmıştır. Yine de sigara içmeye devam eden bir hastada komplikasyon riski, nüks hızı ve kalp-damar hastalıkları riski daha yüksektir. Dolayısıyla tütün bağımlılığından kurtulma desteği, psikolojik danışmanlık ve gerekirse farmakolojik yardımlar önerilir.
Son gelişmeler ve geleceğe projeksiyon
Akciğer kanseri cerrahisinde robotik sistemlerin kullanımı artmakta; anatomik lobektomi, segmentektomi, hatta sublobar rezeksiyonlar robotik kollarla titizlikle yapılabilmektedir. Gelişmiş 3 boyutlu görüntüleme, anatomik damar ve bronş ayrıntılarını daha net görme avantajı sunar, bu da cerrahi güvenliğini artırır. Ayrıca cerrahinin kişiselleştirilmesi yönünde çalışmalar var; örneğin preoperatif PET-BT ile navigasyon, moleküler işaretleyicilerin kullanımına yönelik deneyler. Tümör dokusunun intraoperatif floresanla belirlenmesi, marj güvenliğini artırabilir.
Tıbbi onkoloji tarafında immünoterapi (anti-PD-1, anti-PD-L1 ve CTLA-4 blokörleri) ve hedefli tedaviler (EGFR, ALK, ROS1, BRAF vb. mutasyonların inhibitörleri) radikal ilerleme sağladı. Bu tür ajanlar, lokal ileri evre KHDAK’de cerrahiyle neoadjuvan/adjuvan kombinasyonlarda denenmekte ve umut verici sonuçlar alınmaktadır. Bazı çalışmalarda, cerrahiden önce kısa süreli immünoterapi verilmesiyle patolojik tam yanıt oranlarında artış gözlenmiştir. Bu yaklaşım cerrahi rezeksiyona uygunluk oranlarını da yükseltebilir.
Toplum sağlığı boyutunda, sigara önlemleri, erken tanı programları (düşük doz BT taraması) akciğer kanserinden ölüm oranlarını azaltan kritik müdahalelerdir. Tarama programları, cerrahiye uygun erken evre vakaları yakalama oranını yükselterek sağkalım eğrilerini kayda değer biçimde değiştirebilir. Bilimsel topluluk, akciğer kanserini eskisine göre daha iyi anlıyor ve cerrahi de bu anlayışın paralelinde sürekli evriliyor.
Göğüs cerrahisinde “akciğer kanseri ve cerrahi tedavi” konusu, çok boyutlu bir yaklaşım gerektirir. Hastalığın histolojik alt tipi, evrelemesi, hastanın performans kapasitesi, komorbid durumlar gibi unsurlar tedaviyi şekillendirir. R0 rezeksiyon hedefine ulaşılabildiğinde, onkolojik sonuçlar tatminkar olabilir. Minimal invaziv yöntemler, ameliyat sonrası konforu yükseltirken immünolojik, radyolojik, farmakolojik yenilikler, cerrahi başarının çerçevesini daha da genişletir. Tüm bu veriler ışığında, cerrahi tedavi akciğer kanserinde kritik ve zaman zaman vazgeçilmez bir seçenektir; ancak tek başına yeterli olmaz, multidisipliner onkoloji ekibinin ortak planlamasıyla uzun vadeli başarı sağlanır. Bireyselleştirilmiş tedavi protokolleri, her hastanın genetik/moleküler özelliklerine ve klinik senaryosuna göre geliştirildikçe, ileri evre akciğer kanseri vakalarında bile anlamlı hayatta kalım uzatmaları ve yaşam kalitesi iyileşmeleri elde etmek hedeflenir.
