Uyku apnesi ve solunum yolu sorunları
Uyku apnesi, uyku sırasında solunumun geçici olarak duraklaması veya ciddi şekilde yavaşlaması ile karakterize bir bozukluktur. Bu durum, genellikle havayolunda kısmi veya tam tıkanıklık olduğunda ortaya çıkar ve kandaki oksijen düzeyinin düşmesine, karbon dioksit seviyesinin yükselmesine ve uykunun kesintiye uğramasına yol açar. Kronikleşen ve tedavi edilmediğinde hipertansiyon, kalp ritim bozuklukları, inme, metabolik bozukluklar ve bilişsel fonksiyon kaybı gibi ciddi komplikasyonlara davetiye çıkarabilir. Gündüz aşırı uyuklama, konsantrasyon zorluğu, sabah baş ağrısı ve horlama gibi belirtilerin eşlik ettiği uyku apnesi sendromu, günümüzde hem erişkin popülasyonda hem de pediatrik yaş grubunda önemli bir sağlık problemi olarak kabul edilir. Farklı patofizyolojik mekanizmalara göre şekillenen obstrüktif ve santral tip uyku apneleri, değişen derecelerde kliniğe yansıyan solunum yoluyla ilişkili sorunlar yaratır. Hastalığın tanısında polisomnografi gibi uyku testleri, tedavisinde ise pozitif hava yolu basınç tedavisi (CPAP), cerrahi düzeltmeler, intraoral aparatlar ve yaşam tarzı düzenlemeleri kullanılır. Uyku apnesinin tanınması ve doğru şekilde yönetimi, hem bireysel hem de toplumsal sağlık bakımından önemli katkılar sağlar.
Uykunun fizyolojik temelleri ve solunum düzenlemesi
Uyku, organizmanın hem fiziksel hem de zihinsel olarak dinlendiği, bilişsel işlemlerin konsolide edildiği, metabolik düzenlemelerin optimize edildiği karmaşık bir süreçtir. Non-REM ve REM olmak üzere iki temel fazı vardır. Non-REM uykusu derinleşirken kas tonusu azalır, kalp hızı ve solunum frekansı düşer, beyin dalgaları yavaşlar. REM evresinde ise beyin aktivitesi rüya görmeye uygun, kas tonusu iyice azalmışken göz hareketleri belirgin hale gelir. Solunumun otonom kontrolünü, beyin sapında bulunan solunum merkezi ve periferik kemoreseptörler düzenler. Uyku sırasında bu sistemde bazı fizyolojik değişiklikler yaşanır. Otonom sinir sisteminin parasempatik ağırlığı artar, solunum hızı ve derinliği hafif azalır. Bu durumda bile sağlıklı bir uyku, kan gazlarını dengeleyecek kadar yeterli solunum yapısını korur.
Ancak üst solunum yolunda anatomik veya fonksiyonel darlıklar, kas tonusunun uyku ile daha da azalmasıyla birleştiğinde solunum akışında ciddi kısıtlanmalar doğabilir. Burun delikleri, yumuşak damak, dil kökü, farinks segmentleri gibi bölgelerde daralma sonucunda hava geçişi engellenir. Oksijen doygunluğu düştüğünde veya karbon dioksit yükseldiğinde beyin sapındaki solunum merkezi uyarılır, kısa süreli uyanma tepkisiyle solunum yeniden başlar. Bu döngü sık tekrarlandıkça uyku bütünlüğü bozulur, derin ve kesintisiz evreler eksik kalır. Sonuçta gündüz uyku hali, yorgunluk, sinirlilik ve konsantrasyon sorunları günlük yaşamı olumsuz etkiler.
Uyku apnesinin tanımı ve ana formları
Apne, solunumun en az 10 saniye süreyle kesilmesi olarak tanımlanır. Apne episodu her tekrarlandığında oksijen satürasyonu düşer, kalp atım hızı ve tansiyon dalgalanmaları gelişebilir, beyin daha yüzeysel bir uyku aşamasına geçer veya uyanıklık olur. Apnenin daha hafif versiyonu hipopne, 10 saniyenin üzerinde belirgin solunum akışı azalışına denir. Eğer bu azalma oksijen düşüklüğü veya uykuda uyanma reaksiyonu (arousal) yaratacak derecede ise klinik açıdan önem taşır.
Uyku apnesi, esas olarak iki ana kategoride incelenir: Obstrüktif uyku apnesi (OUA) ve santral uyku apnesi (SUA). Obstrüktif tipte, havayolunda anatomik veya fonksiyonel engel (yumuşak damak çökmesi, dil kökü büyüklüğü, geniz eti, bademcik büyümesi vb.) kaynaklı olarak solunum eforu devam etmesine rağmen hava akışı durur veya ciddi ölçüde azalır. Bu tipte çoğunlukla horlama, nefes alma çabası gözlenir, göğüs ve karın hareketleri vardır ancak hava girişi yeterli olmaz. Santral uyku apnesinde ise beyin sapındaki solunum merkezi, solunum kaslarına yeterli uyarı yollamaz; buna bağlı olarak efor durur veya azalarak apne oluşur. Her iki formda da oksijenin düşmesi ve uyanma tepkisiyle sonuçlanır. Bazen karma tip apneler de görülür; bir bölümü santral, bir bölümü obstrüktif özellik taşır.
Obstrüktif uyku apnesi, toplumda en yaygın rastlanan formdur ve genelde şişmanlığa, boyun çevresinin kalın olmasına, çene-damak yapısındaki bozukluklara, burun tıkanıklıklarına veya geniz eti gibi patolojilere eşlik eder. Santral apne ise kalp yetmezliği, inme, beyin sapı lezyonları veya bazı nörolojik bozukluklarda görülür. Bu iki biçimin tedavi yaklaşımları farklıdır ve ayırt edilmesi tanı açısından önemlidir.
Obstrüktif uyku apnesi mekanizmaları
Obstrüktif uyku apnesinde üst solunum yolunda tıkanma, genelde orofarenks ve hipofarenks düzeyinde ortaya çıkar. Uyku sırasında farinks çevresindeki kasların tonusu azalır, bu bölgede vakum etkisiyle hava yolu duvarları birbirine yaklaşır veya yumuşak doku geriye kaçar. Özellikle kilolu hastalarda dil kökü daha kalın ve geriye doğru sarkmaya eğilimli olabilir. Aşırı büyük bademcikler (tonsil hipertrofisi) veya yumuşak damakta aşırı doku büyümesi havayolunu daraltır. Yüksek derecede horlama, bu titreşen yumuşak dokuların hava geçişine karşı oluşturduğu direnç ile ilgilidir. Bazen çene yapısı (retrognati, mikgnati), basitçe anatomik olarak farinks alanını küçültür.
Aşırı alkol veya yatıştırıcı ilaç kullanımı da kas gevşemesini artırarak apne riskini artırır. Uyku pozisyonu (özellikle sırt üstü yatış), yer çekimi etkisiyle dilin ve çene dokusunun geriye kaymasını kolaylaştırır. Sigara kullanımı, burun ve boğaz mukozasında inflamasyona yol açarak ödem ve tıkanıklık riskini büyütür. Tüm bu etkenler birleştiğinde uyku kalitesi ciddi oranda bozulur.
Santral uyku apnesi ve patofizyolojik açı
Santral uyku apnesi, beyin sapı kaynaklı solunum sinyalinin yetersizliği sonucu solunum eforunun geçici durmasıyla karakterizedir. Hasta genelde 10 saniyeden uzun soluk almaz, ama bu defa göğüs veya karın hareketi de yoktur, yani havayolu açık olmasına karşın beyin komutu gelmediğinden kaslar çalışmaz. Bu durum, Cheyne-Stokes solunumu olarak adlandırılan düzenli bir modelde de görülebilir. Cheyne-Stokes solunumunda apne-hiperpne döngüleri, kalp yetmezliği veya inme gibi altta yatan hastalıklarla ilişkilidir.
Beyin sapının karbon dioksit duyarlılığı bozulduğunda veya kan dolaşımı yetersizliğinde, kemoreseptörler ya da kardiyak reseptörler aracılığıyla solunum refleksi düzensizleşebilir. Kalp yetmezliği hastalarında sıklıkla santral uyku apnesinin varlığı, kardiyak performansı kötüleştirir ve hastanın prognozunu olumsuz etkiler. Tedavide altta yatan hastalığın yönetimi önceliklidir. Örneğin kalp yetmezliğinde medikal tedavi optimize edilirse santral apne atakları azalabilir.
Risk faktörleri ve predispozan etkenler
Obezite, boyun çevresinin artması, çene anatomisinin bozukluğu, yumuşak doku fazlalığı gibi anatomik etkenler, obstrüktif uyku apnesinin en belirgin hazırlayıcılarıdır. Erkek cinsiyet, uyku apnesi açısından daha büyük risk taşır; çünkü erkeklerde boğaz kas kitleleri farklıdır ve yağ dokusu dağılımı orofaringeal alanı daha fazla kapatabilir. Yaş ilerledikçe kas elastikiyeti ve nöromüsküler kontrol zayıflar, bu da apne riskini yükseltir. Kadınlarda menopoz sonrası dönemde östrojen koruyucu etkisinin azalmasıyla apne insidansı artar. Burun tıkanıklığına sebep olan kronik rinit, nazal polip veya septum deviasyonu gibi patolojilerde de solunumu sürdürmek için ağız solunumu devreye girer ve farinks düzeyinde daralma riski büyür.
Sigara içme, alkol kullanma ve sedatif ilaçlar uyku apnesi olasılığını yükseltir. Bu maddeler üst solunum yolu kas tonusunu düşürür, nefes kesilmelerini kolaylaştırır. Hipotirodi, akromegali gibi endokrin hastalıklar boyun ve yumuşak doku yapısında değişime yol açarak apneye zemin hazırlayabilir. Ayrıca genetik yatkınlık, belirli ırksal veya ailevi yatkınlıklar da faktördür. Pediatrik grupta bademcik ve geniz eti büyümesi, çocukluk çağı uyku apnesinin başlıca nedenlerindendir.
Klinik belirtiler ve teşhis yaklaşımları
Uyku apnesinin en sık bildirilen şikâyetlerinden biri yüksek sesli, gürültülü horlama ve gece nefes kesilmeleridir. Yakın yatak partneri tarafından solunum durmaları veya nefes almada zorluk fark edilebilir. Hasta gece boyunca sık sık uyanabilir, sabahları boğaz kuruluğu veya baş ağrısı şikayeti olabilir. Gündüz somnolansı, halsizlik, öğrenme ve dikkat bozuklukları, irritabilite gibi nöropsikolojik semptomlar tabloya eşlik edebilir. Santral uyku apnesi olanlarda bazen göğüs hareketinin durduğu, uyanırken nefes darlığı hissi duyulduğu gözlenir.
Kapsamlı bir anamnez ve fizik muayene temel başlangıçtır. Boyun çevresi ölçümü, vücut kitle indeksi, burun ve orofarenks incelemesi önemlidir. Horlama varlığı, apnea-hipopnea sıklığı, uyku düzeni hakkında ayrıntılı sorgu yapılır. Tanıyı netleştirmek için polisomnografi (PSG) adındaki uyku testi altın standart kabul edilir. Laboratuvar ortamında bir gece boyunca beynin elektriksel aktivitesi (EEG), göz hareketleri, çene ve bacak kas aktiviteleri, kalp ritmi, solunum hızı, göğüs ve karın hareketleri, oksijen satürasyonu ve horlama kayıt altına alınır. Apne-hipopne indeksi (AHİ), bir saatlik uyku başına düşen apne ve hipopne sayısını gösterir. Eğer AHİ değeri 5’in üstündeyse ve semptomlar varsa, uyku apnesi tanısı konabilir. AHİ’nin 30’un üzerinde olması ağır seyirli apneyi işaret eder. Bazı hafif veya sınırda olgularda evde uyku testi gibi basitleştirilmiş kayıtlar (polisomnografi kadar kapsamlı olmayan) da kullanılabilir. Kalp yetmezliği, KOAH veya diğer komorbidite riski taşıyan hastalarda tam PSG daha güvenilirdir.
Polisomnografi ve tanısal kriterler
Polisomnografik kayıt sırasında elektrokardiyogram (EKG), elektrookülogram (EOG), elektromiyogram (EMG), nazal kanül veya termistörle hava akımı ölçümü, göğüs-karın hareket sensörleri, vuruş sensörleri ve oksimetre gibi çeşitli donanımlar kullanılır. Apne veya hipopne olaylarının sıklığı, süresi, uyku evrelerine göre dağılımı analiz edilir. Ayrıca oksijen satürasyonundaki düşüşler (desaturasyon indeksi) ve beyin dalgalarında oluşan mikro uyanmalar (arousal) kayda geçer. Apnelerin tipine göre (obstrüktif, santral veya karışık) efor sensörleri ve hava akımı karşılaştırılır. Hava akımının kesilmesi sırasında göğüs-karın hareketi sürüyorsa obstrüktif apne, efor da yoksa santral apne olduğu sonucuna varılır.
AHİ (apne-hipopne indeksi) 5-15 arası hafif, 15-30 arası orta, 30 üzeri ağır uyku apnesi olarak sınıflandırılır. Bazı rehberlerde 5 altındaki değer normal kabul edilir; ancak ek risk faktörü ya da semptom olduğunda 5’e yakın değerler bile klinik açıdan önemli olabilir. Polisomnografik değerlendirme, uykudaki kalp ritmi, aritmi varlığı, oksijen düşüklüğünün derinliği, arousal indeksi ve bacak hareketleri gibi eşlik eden diğer uyku bozukluklarını da aydınlatır. Bu veriler tedavinin planlanmasında yardımcıdır. Özellikle cerrahi yaklaşım veya pozitif hava yolu basınç tedavisi (CPAP/BiPAP) gibi seçeneklerin karar sürecinde PSG bulguları yol gösterir.
Tedavi seçenekleri ve yönetim stratejileri
Uyku apnesinin tedavisi, altta yatan tip (obstrüktif veya santral) ve hastalığın şiddetine göre çeşitlilik gösterir. Orta ve ağır obstrüktif apnesi olan hastalarda birinci basamak yaklaşım, sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisidir. CPAP cihazı, maske aracılığıyla solunum yollarına pozitif basınç uygular ve farinks düzeyinde hava yolunun açık kalmasını sağlar. Böylece solunum kesilmeleri engellenir, oksijen satürasyonu korunur. CPAP tedavisi doğru uygulanırsa semptomlarda dramatik bir iyileşme sağlanır, gündüz uykululuk ve kardiyovasküler riskler azalır. Hastanın cihazı düzenli kullanması ve maske uyumu elde etmesi, başarıda kritik rol oynar. Bazı hastalarda çift seviyeli pozitif basınç (BiPAP) veya otomatik ayar yapan (Auto-CPAP) cihazlar tercih edilebilir.
Hafif veya orta düzey apnesi olan, anatomik olarak uygun yapılara sahip hastalarda çene ilerletme cihazları (mandibular advancement device) kullanımı semptomları azaltabilir. Bu cihazlar, alt çeneyi öne çekerek dil kökünü geriye itilmeye karşı engeller, farinks açıklığını korur. Genelde diş hekimliği uzmanları tarafından bireye özel üretilir. Başarı oranı, eğer apne anatomik olarak dil gerisindeki obstrüksiyona bağlıysa daha yüksektir. Ayrıca hasta uyumu ve diş-çene sağlığına uygunluk önem taşır.
Yaşam tarzı düzenlemeleri neredeyse her aşamada uygulanmalıdır. Obezite varlığında kilo kaybı, boyun çevresi ve orofarenks yağ dokusunu azaltarak apne sıklığını düşürür. Alkol ve sedatif ilaç alımını kısıtlamak, sigarayı bırakmak, düzenli egzersiz yapmak, uykuda sırt üstü yatmayı engellemek gibi tedbirler fayda sağlar. Bazı vakalarda tek başına bu önlemler hafif apneyi kontrol altına alabilir. Fakat orta-ağır evrede genelde CPAP veya diğer yöntemlerle kombinasyon gereklidir.
Santral uyku apnesinde tedavi yaklaşımı biraz farklıdır. Altta yatan kalp yetmezliği gibi etkenler kontrol altına alınarak solunum merkezinin hassasiyeti düzenlenmeye çalışılır. Oksijen tedavisi, adaptif servo ventilasyon (ASV) gibi özel tip solunum cihazları kullanılabilir. Beyin sapı lezyonlarında veya Cheyne-Stokes solunumunda ASV, solunum paternini düzenleyici otomatik basınç destekleri sunar. Medikal tedavi optimizasyonu, diüretikler, kalp debisini artıran ilaçlar kalp fonksiyonunu düzelttikçe apneler azalabilir.
Solunum yolu anatomisi ve cerrahi yaklaşımlar
Obstrüktif uyku apnesi ağır olan veya CPAP kullanamayan/basam seviyede yeterli yanıt alamayan hastalarda anatomik düzeltmeler amacıyla cerrahi tedavi gündeme gelebilir. Cerrahi prosedürler, üst solunum yolunun farklı segmentlerine yönelik olabilir. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP), yumuşak damağı ve uvulayı kısaltıp fazlalık dokuyu alarak havayolunu genişletir. Bununla birlikte başarı oranları hastanın anatomik özelliklerine bağlıdır ve bazen tam iyileşme sağlamayabilir. Dildeki büyüme varsa dil kökü rezeksiyonları veya dilin asılması, genioglossus kasının öne çekilmesi gibi teknikler uygulanabilir.
Maksillofasiyal cerrahi girişimler (ortognatik cerrahi), çene kemiklerini ileri taşıyarak orofarenks alanını genişletebilir. Özellikle retrognati, mikrognati gibi iskeletsel kusurlara sahip, obeziteye ek olarak çene anatomisi bozuk olan genç erişkinlerde bu operasyonlar sonuç verir. Bazı vakalarda burun tıkanıklığını gidermek için septoplasti, konka küçültme, nazal polip eksizyonu gibi ek cerrahiler faydalı olur. Cerrahi, deneyimli bir multidisipliner ekibi (KBB uzmanı, çene cerrahı, göğüs hastalıkları hekimi, uyku tıbbı uzmanı) gerektirir. Hastanın tam bir değerlendirmesi sonrasında anatomik sorunlar tespit edilir. Cerrahi sonrası bile CPAP desteği gerekebilir, sonuçlar ameliyatın kapsamına ve hastanın doku özelliklerine göre değişkenlik gösterir.
Çocukluk çağında uyku apnesi
Pediatrik populasyonda obstrüktif uyku apnesi, çoğunlukla büyümüş bademcik (tonsil hipertrofisi) ve geniz eti (adenoid) kaynaklı solunum yolu tıkanıklıklarından ileri gelir. Çocuğun horlaması, gece terlemesi, huzursuz uyuması, bazen uyanma döneminde hiperaktivite veya sinirlilik sergilemesi gibi semptomlar görülür. Çocuk, büyüme ve gelişme geriliği yaşayabilir veya davranışsal sorunlar, öğrenme güçlüğü çekebilir. Adenotonsillektomi (bademcik ve geniz eti ameliyatı), pediatrik OUA hastalarının çoğunda etkili bir çözümdür. Ameliyatla üst solunum yolu açıklığı arttığından apneler azalır. Ek olarak obezite faktörü varsa diyet ve fiziksel aktivite programı uygulanır. Çocuklarda çene-yüz iskeletinin bozuklukları, daha ileriki yaşlarda ortodontik tedavi veya çene cerrahisi gerektirebilir. Erken teşhis, çocuğun sosyal ve akademik başarısını da olumlu yönde etkiler.
Kardiyovasküler, metabolik ve nöropsikiyatrik etkiler
Uyku apnesi, tekrarlayan hipoksemi ve uyku bölünmeleri nedeniyle sistemik inflamasyon ve oksidatif stres mekanizmalarını tetikler. Uzun vadede hipertansiyon, damar endotel disfonksiyonu, ateroskleroz süreci hızlanır. Bu durum, inme ve kalp krizi riskini artırır. Gündüzleri sempatik aktivite yüksek düzeyde kalabilir. Kalp ritminde düzensizlikler, bradikardi veya taşikardi atakları oluşabilir. Özellikle ciddi obstrüktif uyku apnesi varlığında akut ve kronik kardiyovasküler olayların insidansı yükselir. Metabolik olarak insülin direnci, glukoz intoleransı, obezite ile karşılıklı etkileşen bir kısır döngü meydana gelir. Leptin ve ghrelin gibi iştah hormonlarının dengesizliği, kilo alımını kolaylaştırır. Tip 2 diyabet riski artar.
Beyinde tekrarlayan uyanmalar bilişsel fonksiyonları olumsuz etkiler. Konsantrasyon, hafıza, karar verme süreçlerinde gerileme ortaya çıkar. Gündüz sersemlik hali, iş veya trafik kazalarına zemin hazırlar. Depresyon, anksiyete benzeri nöropsikiyatrik tablolar da uyku apnesine eşlik edebilir. Ağır vakalarda gündüz mikro-uyku atakları yaşanır, iş performansı ve sosyal yaşam kalitesi belirgin şekilde düşer. Bu sorunlar, tedaviyle oksijenlanmanın düzelmesi ve uyku bütünlüğünün geri kazanılmasıyla büyük oranda iyileşir. Bu nedenle uyku apnesinin sadece basit bir horlama problemi olmadığı, multisistemik sonuçları olan bir hastalık olduğu vurgulanır.
Gelecek perspektifler ve araştırma alanları
Uyku apnesi ve solunum yolu sorunları, hızla gelişen teknoloji ve bilimsel çalışmalarla daha iyi anlaşılmaktadır. Tanı alanında mobil ya da evde kullanılabilen sensör ve giyilebilir cihazlar, uykuyu kablosuz olarak izleyerek apne bulgularını saptayabilir. Yapay zekâ algoritmaları, polisomnografik verilerde apne ataklarını otomatik olarak tespit edip şiddet derecesini değerlendirebilir. Tedavi stratejilerinde CPAP cihazları artık otomatik basınç ayarlama (AutoCPAP) veya adaptif servo-ventilasyon (ASV) gibi özelliklerle hasta konforunu artırır. Oral apne cihazları anatomik bilgileri üç boyutlu yazıcı teknolojisiyle harmanlayan kişiselleştirilmiş tasarımlarla daha etkili hale gelebilir.
Cerrahi ve invaziv prosedürler alanında, doku mühendisliği ve implant teknikleri, yumuşak damak veya dil köküne minimal girişimlerle destekleyici iskele veya doku remodeling yaklaşımları sağlayabilir. Sinir stimülasyonu (hipoglossal sinir uyarıcısı gibi) uyku sırasında dil kaslarını aktif tutarak hava yolu tıkanmasını önlemeyi amaçlar. Bu tür sistemler yeni araştırmaların odak noktasındadır ve uzun dönemli sonuçları merakla takip edilmektedir. Genetik analiz ve fenotipleme yöntemleri, apne riskini değerlendirmede ve tedaviye yanıtı öngörmede faydalı olabilir. Bazı bireylerde obeziteyle bağlantılı leptin, ghrelin reseptör varyantları veya solunum merkezi hassasiyetinde rol oynayan genetik mutasyonlar incelenerek daha hedefe yönelik tedaviler planlanabilir.
Halk sağlığı perspektifinde, uyku apnesinin taranması ve farkındalığın artırılması önemlidir. Obezitenin yaygınlaşması, modern yaşamın getirdiği sedanter alışkanlıklar nedeniyle uyku apnesi prevalansı yükselmeyi sürdürmektedir. Sürücü ehliyeti alırken veya ticari araç sürücülerinin periyodik kontrollerinde uyku apnesi testi gibi kurallar, kamu güvenliği açısından gündeme gelebilir. Çocukluk çağında erken tanının konması için pediatrik muayenelerde horlama sorgulaması, bademcik ve geniz eti şikayetlerinin göz ardı edilmemesi kritik hale gelir. Çocukların büyüme ve gelişimi, sosyal becerileri ve okul başarısı uyku kalitesinden etkilenir.
Tüm bu yönleriyle, uyku apnesi ve solunum yolu sorunları, modern tıp alanında disiplinler arası iş birliğinin arttığı, sürekli araştırmaların sürdüğü bir konudur. Hastaların yaşam kalitesini artıran, kardiometabolik riskleri azaltan ve bilişsel fonksiyonları koruyan tedavi yaklaşımları, ilerleyen teknoloji ve tıbbi inovasyonla paralel olarak gelişir. Uykunun temel bir fizyolojik gereksinim olduğu unutulmamalı, bireylerin dinlenme kalitesini bozan her faktörün sistemik sağlığa olumsuz yansıyabileceği bilinmelidir. Uyku apnesine karşı farkındalık yaratmak, erken tanı ve uygun tedaviyi gecikmeden uygulamak hem birey düzeyinde hem toplum genelinde önemli kazanımlar sağlar.
