Perianal fistül​

Perianal fistül, anüs ve perianal bölgenin cerrahi pratiğinde sıklıkla rastlanan, kompleks anatomik yapı ve kronik enfeksiyon etkileşimleri nedeniyle zorlayıcı olabilen bir hastalıktır. Anal kanal çevresinde, anorektal kriptlerin enflamatuar süreçleri ve apse oluşumlarının cilt yüzeyine veya diğer doku katmanlarına ulaşmasıyla karakterize olan bu patoloji, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Anüs etrafında süregelen akıntılar, perianal bölgede ağrı, kaşıntı, tekrarlayan apse atakları ve cilt tahrişi gibi semptomlar, hem hasta konforunu bozar hem de uzun vadede cerrahi müdahaleyi zorunlu kılan bir tabloyu doğurur. Fistül, basit veya komplike kanallar şeklinde ilerleyebilir. Bazı fistüllerde tek bir kanal mevcuttur, bazılarında ise dallanmış, karmaşık bir yapı izlenir. Ayrıca Crohn hastalığı, tüberküloz gibi inflamatuar veya enfeksiyöz süreçler, perianal fistül oluşumunda ilave karmaşıklık katabilir. Bu makalede perianal fistülün tanı, etyopatogenez, anatomik sınıflandırma, görüntüleme yöntemleri, cerrahi ve minimal invaziv tedavi seçenekleri ile olası komplikasyonlar ve postoperatif bakım ele alınacaktır. Bütüncül bir perspektifle, gerek perianal alan anatomisinin getirdiği zorluklar, gerek fistülün kronik ve tekrarlayıcı doğası üzerinde durulacak ve güncel cerrahi yaklaşımlar irdelenecektir.

Anorektal bölge anatomisi ve perianal fistülün oluşum mekanizmaları​

Perianal fistüllerin anlaşılabilmesi için anal kanal ve çevre dokuların anatomik özelliklerini anlamak kritik önemdedir. Anorektal bölge, anal kanalın internal (iç) ve eksternal (dış) sfinkter kasları, dentate (pektinat) çizgi, anal kriptler ve perianal deriyle karakterizedir. Dentat çizginin üstünde kolumnar epitel, altında ise skuamöz epitel bulunur. Anal kriptler, mukozanın anal kanal içerisinde oluşturduğu cepçiklerdir ve bunlardan uzanan bezler (anal bezler), mukus sekresyonu yapar. Perianal fistüllerin büyük çoğunluğu, işte bu anal bezlerin enfekte olup apseleşmesi ve sonrasında cilde veya komşu yapılara kanal oluşturması sonucu meydana gelir.
1. Goodsall kuralı: Perianal fistüllerin büyük kısmında, dış ağız (fistülün ciltteki çıkış deliği) anal kanalın ön tarafında (transvers bir çizginin anterioru) yer alıyorsa genellikle direkt, düz bir yol izleyerek anal kriptlere bağlanır. Arka tarafta (posterior) olanlarda ise eğri bir yol izler ve orta hatta internal sfinkter bölgesine açılır. Bu kuralın istisnaları olsa da, anatomik planlama ve cerrahi strateji belirlemede yol göstericidir.
2. Sfinkter kaslarının rolü: İç sfinkter involunter (düz kas) yapısındadır, anüsün istirahat tonusunu sağlar. Dış sfinkter, voluntar (çizgili kas) kontrolü altındadır ve kontinansın (dışkı tutma) en önemli unsurlarından biridir. Fistül traktının bu kasları hangi düzeyde kestiği veya içerisine dahil olduğu, cerrahi yaklaşımları ve komplikasyon risklerini önemli ölçüde etkiler.
3. Enfeksiyonun ilerleyişi: Anal kriptler içerisindeki bakteriyel floradan kaynaklanan bir enfeksiyon ya da tıkanıklık, anal apselerin doğmasına neden olur. Apsenin spontan veya cerrahi olarak boşalmasıyla fistül kanalı, ciltte bir dış açıklık ve anal kanal içinde bir iç açıklık oluşturur. Bu kanal, zaman zaman kendiliğinden kapanıp tekrar açılan kronik bir yola dönüşebilir.
4. Ek etkenler: Crohn hastalığı gibi inflamatuar bağırsak hastalıklarında perianal bölge tutulumuyla fistüller daha karmaşık bir yapı alabilir. İmmün sistem zayıfladığında, tüberküloz veya HIV enfeksiyonu gibi durumlar perianal alan apseleri ve fistüllerini şiddetlendirebilir.

Perianal fistülün oluşumunda tipik senaryo bu şekildeyken, obstetrik travma, radyasyon öyküsü veya proktokolektomi gibi cerrahi müdahaleler sonrası da fistül oluşumu gözlenebilir. Fistülün anatomik konumu, fistül kanalının geçiş şekli ve sfinkter kaslarıyla ilişkisi, sınıflandırma ve tedavi yöntemlerini belirleyen en önemli etmenlerdir.

Etyopatogenez: anal bez enfeksiyonundan fistül oluşumuna​

Başlangıç noktası genellikle anüsün dentat çizgi hizasındaki anal bezlerin bakteriyel enflamasyonu (kriptit) ve abse gelişmesidir. Normal florada E. coli gibi bakteriler dominandır, ancak karma bakteriyel popülasyonlar da rol oynayabilir. Kriptit tablosu, kript tıkanıklığı, bezin hava almasını engelleyip mikroorganizmaların çoğalmasıyla sonuçlanır. Bu aşamada apse meydana gelir. Perianal apse klinik olarak şiddetli ağrı, ateş, perianal şişlik ve kızarıklıkla belirebilir. Sonraki adımda apse; cilde, rektuma veya komşu yapılara doğru drene olur. Kanal sabitleşirse perianal fistül oluşur.

Crohn hastalığında, granülomatöz enflamasyon anal kanal boyunca derin ülser, çatlak ve sinus traktlarına yol açar. Böylece atipik, çoklu fistül ağızları gözlenebilir. Tüberküloz, aktinomikoz gibi enfeksiyon kaynaklı durumlarda da benzer kronik fistülleşme tabloları söz konusudur.

Perianal fistülün oluşumunu kolaylaştıran faktörler:
• Kötü hijyen veya kronik kabızlık,
• Rektal travmalar,
• Uzun süreli ishal, irritan dışkı,
• Bağırsaklardaki enflamatuar süreçler (Crohn, ülseratif kolit),
• İmmünsüpresyon (HIV, uzun süreli steroid kullanımı vs.),
• Transanal cerrahi girişimler,
• Anorektal kanserler, radyoterapi sekelleri.

Fistül, enfeksiyon odaklı bir süreçten kaynaklandığı için tedavide asıl amaç fistül traktını ortadan kaldırmak, yeniden apselenmeyi önlemek ve kontinans fonksiyonunu mümkün olduğu ölçüde korumaktır.

Klinik tablo ve semptomlar​

Perianal fistülün tipik semptomları, anüs çevresinde kronik akıntı (seröz, pürülan veya kanlı), kaşıntı ve perianal deri tahrişidir. Bazı hastalar dışkılama sırasında veya sonrasında ağrı hissedebilir. Fistül traktının darlığı veya tıkanması varsa, perianal bölgede tekrar abse oluşumu ve buna bağlı ateş, şiddetli ağrı atakları ortaya çıkabilir. Crohn ile ilişkili fistüllerde rektovajinal, rektouretral veya komplike multi-trakt fistüller de görülebilir. Bu tablolar ciddi inatçı akıntı, gaz veya dışkı inkontinansı, rezidüel sekresyon ile kendini belli edebilir.

Dış delik cilt yüzeyinde küçük bir papül, yumuşak bir şişlik, zaman zaman akıntı birikmesi olarak gözlenir. Anal muayenede bir veya daha fazla kanal hissedilebilir, dijital rektal muayenede bir “kordon vari” nedbe dokusu hissedilebilir. Rektal eksplorasyon ve anoskopi/fistülografi yardımıyla, iç açıklığın varlığı ve konumu saptanabilir. Fakat derin veya karmaşık fistüller, sadece klinik muayeneyle anlaşılamayabilir; ek görüntüleme gerekli hale gelir.

Sınıflandırma: basit ve komplike fistüller​

Klasik olarak perianal fistüller, Parks sınıflandırmasıyla gruplandırılır. Dış sfinkter ve iç sfinkter ile olan ilişkilerine göre:
1. İntersfinkterik fistül: En yaygın tiptir. Fistül traktı, iç sfinkterin derininden geçer, anal kanaldaki iç açıklıktan alt segmentte seyreder, dışa intersfinkterik alandan ciltte bir delik oluşturarak çıkar. Sfinkter kaslarını büyük oranda korur.
2. Transsfinkterik fistül: Fistül traktı hem iç sfinkter hem de dış sfinkter kaslarından geçerek perine cildine açılır. Daha yüksek oranda kas hasarı riski mevcuttur. Abseler, at nalı şeklinde posterior uzanımlar gösterebilir.
3. Suprasfinkterik fistül: Fistül hattı iç sfinkterin üstünden dolaşıp dış sfinkter üst kenarının üzerinden cilt dış ağzına çıkar. Sfinkter üst seviyelerinden seyretmesi nedeniyle daha kompleks ve ameliyat sonrası inkontinans riski barındırır.
4. Ekstrasfinkterik fistül: Anal kanalın üst bölgesinden başlayan veya rektumun üzerindeki lezyonlardan kaynaklanan, genellikle sfinkterlerin dışından geçen bir trakt formu. Travma veya Crohn hastalığı gibi durumlarda da gözlenebilir.

Bu anatomik farklılıklar, cerrahi stratejiyi doğrudan etkiler. İntersfinkterik fistüller genelde daha basit “fistülotomi” ile düzeltilebilirken, transsfinkterik veya suprasfinkterik fistüllerde, dış sfinkteri hasarsız korumak için seton (ip, lastik drene) uygulamaları, “advancement flap” gibi teknikler devreye girer. Crohn gibi inflamatuar durumlarda fistül trakti daha karmaşık bir seyir izleyerek çoklu dallar oluşturabilir.

Tanı ve görüntüleme yöntemleri​

Perianal fistül şüphesinde, klinik muayene (inspeksiyon, palpasyon, rektal tuşe) önemli olsa da özellikle komplike vakalarda ek görüntülemeye ihtiyaç duyulur:
1. Anoskopi ve rektoskopi: Anal kanalın içini direkt görerek iç delik aranabilir. Küçük bir probe veya metal çubukla fistül trakti izlenmeye çalışılır. Basit vakalarda yeterli olabilir.
2. Transrektal ultrason (TRUS): Anüs içine yerleştirilen ultrason probu, sfinkter kaslarını ve fistül yolunu katmanlar halinde gösterir. Özellikle submüköz ve intersfinkterik uzanımların saptanmasında etkindir. Dallanma yapısı yetersiz kalabilir.
3. Manyetik rezonans (MR) fistülografi: Komplike fistüllerin haritalanmasında en duyarlı yöntemdir. Yumuşak doku kontrast çözünürlüğü yüksek olduğu için fistül traktının sfinkterlerle ilişkisi, abse koleksiyonları, at nalı uzantıları net görülebilir. Cerrahinin başarısını artırır.
4. Fistülografi: Kontrast maddeyi dış delikten içeri vererek radyografik görüntüleme yapılır. Bazı durumlarda anatomik bilgi sağlar, fakat MR kadar detaylı değildir.
5. Endoanal ultrason: TRUS’un bir çeşidi olup 360° çevresel görüntü sunan proplarla sfinkter katmanlarını ayrıntılı gösterebilir. Fistül ve abse oluşumunu saptamada ek faydaları mevcuttur.

Cerrah, fistül onarımına geçmeden önce fistül traktının tam seyrini, varsa at nalı uzantıları veya çoklu dalları bilmek ister. Aksi halde eksik cerrahi veya yanlış kesilen kas dokusu hastalığın nüks etmesine, inkontinans gibi komplikasyonlara yol açabilir. Bu bakımdan preoperatif MR incelemesi, komplike perianal fistüllerde altın standart haline gelmiştir.

Cerrahi ve minimal invaziv tedavi seçenekleri​

Perianal fistülün kesin tedavisi, fistül traktının elimine edilmesi ve yeniden apse oluşumunun engellenmesidir. Ancak en büyük zorluk, anüsün sfinkterik kontrolünün korunmasıdır. İnkontinansa neden olmadan fistül hattını kapatmak, “idealsi” hedeftir. Temel cerrahi yöntemler şöyledir:
1. Fistülotomi (fistül hattının açılması): En basit yöntemdir. İntersfinkterik veya basit transsfinkterik fistüllerde kullanılan, trakt boyunca kesilerek yara haline getirilmesi ve sekundum iyileşmeyle granülasyon dokusu oluşturmasıdır. Kas kesiği düşük seviyede kalırsa kontinans bozulmaz. Ancak yüksek transsfinkterik, suprasfinkterik veya karmaşık fistüllerde sfinkter kesisi büyük olacağından inkontinans riski artar.
2. Seton uygulaması: Fistül kanalına lastik veya ip benzeri bir seton yerleştirilir, kanalın açık kalması ve drenajı sürer, zamanla inflamasyon azaltılır. Setonlar “gevşek seton” (drene edici) veya “kesici seton” (yavaş yavaş kası keserek fistül yolunu yüzeye getirir) olarak uygulanabilir. Genellikle yüksek transsfinkterik fistüllerde sfinkter koruyucu, aşamalı bir yaklaşım sunar. Fistülün kademeli daralması, minimal kas kesiğiyle sonuçlanabilir.
3. Advancement flap (mukoza flebi): Yüksek fistüllerde veya Crohn hastalığı gibi durumlarda fistülün iç ağzı rezeksiyonla temizlenir, ardından anal kanal mukozasından veya rektal mukozadan flep kaydırılarak iç ağız kapatılır. Bu yöntemde dış sfinkterin kesilmesine gerek kalmaz. Başarı oranı %60-70 düzeyindedir, nüks veya flep nekrozu riskleri bulunur.
4. LIFT tekniği (Ligasure of Intersphincteric Fistula Tract): İntersfinkterik düzeyde fistül hattını bulup bağlayarak (ligasyon) kesmek ve distal kısmı çıkarmak esasına dayanır. External sfinkter kesisi minimaldir, sfinkter koruyucu bir prosedür olarak tanımlanır. Fistül hattı intersfinkterik alanda diseke edilir, ligasyona uğratılarak devre dışı bırakılır. Bazı çalışmalarda başarı oranları %70 civarındadır.
5. FİSTÜL tıkaçları (fistula plug): Biyolojik materyal (kollajen bazlı) ile fistül kanalını tıkamaya yönelik bir tekniktir. Yüksek kas kesisi yapmadan fistül doldurulur ve zamanla dokuyla bütünleşir. Başarı oranları literatürde değişkendir (%30-80). Basit fistüllerde faydalı olabilir, ancak komplike vakalarda nüks sıklığı yüksektir.
6. VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment): Endoskopik yaklaşım benzeri minimal invaziv bir tekniktir. Fistül traktına endoskopik kamerayla girilerek kanal içi debridman ve koagülasyon yapılır, ardından iç delik kapatılmaya çalışılır. Kozmetik ve iyileşme avantajları olduğu iddia edilse de uzun dönem sonuçlar heterojendir.
7. Apselerin boşaltılması: Fistül varlığının akut alevlenmesiyle apse oluşursa, önce cerrahi drenajla apse boşaltılır. Ardından fistüle yönelik girişim planlanır. Bazı durumlarda “iki aşamalı” yaklaşımda önce apse drenajı ve seton yerleştirilmesi, sonra kesin cerrahi onarım yapılır.

Her tekniğin avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Seçim, fistülün anatomik tipi (intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik vs.), Crohn gibi eşlik eden hastalıkların varlığı, hastanın yaş ve tıbbi durumu, cerrahın deneyimi ve hasta tercihiyle şekillenir. Cerrahi sonrası nüks oranı ve olası komplikasyon (anal inkontinans, fecal urgency, sfinkter disfonksiyonu) dikkate alınır.

Cerrahi sonrası takip ve komplikasyonlar​

Perianal fistül ameliyatları sonrasında en sık komplikasyonlar:
1. Nüks: Yeterince temizlenmemiş veya tespit edilememiş ek traktlar, kronik inflamasyon alanları, Crohn gibi altta yatan durumlar nükse yol açabilir. Rutin kontroller ve ek radyolojik takip, olası rezidü yolları saptamak için önemlidir.
2. Anal kontinans kaybı: Sfinkter kaslarının kesilmesi veya hasarlanması sonucu gaz ve dışkı tutamama riski vardır. Özellikle yüksek transsfinkterik/kompleks fistüllerin agresif cerrahisi inkontinansla sonuçlanabilir. Bu olgu, cerrahi seçenekleri seçerken hassas davranmayı zorunlu kılar.
3. Apse veya yarada enfeksiyon: Fistül onarımı sonrasında yeniden apse oluşumu, yara yerinde enfeksiyon, doku iyileşmesi bozuklukları mümkündür. Özellikle immünosüpresif veya Crohn hastalarında risk artar.
4. Hematom, kanama: Cerrahi diseksiyon sahasında kanama gelişebilir. Genelde küçük drenaj veya kompresyonla kontrol edilir.

Cerrahi başarıda postoperatif bakım, hastanın hijyen ve pansuman rejimini doğru uygulaması, kabızlık veya ishal gibi dışkılama bozukluklarını önleyici diyet uyumu önemlidir. Warm sitz-bath (oturma banyosu), anal bölgenin temiz ve rahat tutulması, iyileşmeyi hızlandırır. Yara iyileşmesi genellikle haftalar alabilir; cerrahın önerisine göre ilaç (antibiyotik, ağrı kesici) veya laksatif desteği verilebilir.

Crohn hastalığında perianal fistüller: özel durumlar​

Crohn hastalığında perianal tutulum sıklığı %20-30’a ulaşabilir ve fistüller genellikle çoklu, karmaşık, rektovaginal, rektouretral gibi atipik uzanımlar şeklinde seyreder. Konvansiyonel cerrahi teknikler (fistülotomi, seton vs.) agresif yapılırsa sfinkter fonksiyonunun kaybına yol açabilir. Tıbbi tedaviler (anti-TNF ajanları, immunmodülatörler) Crohn kaynaklı enflamasyonu baskılayarak fistüllerin iyileşmesini destekleyebilir. Infliximab, adalimumab gibi biyolojik ajanlar perianal Crohn fistüllerinde kısmi veya tam kapanma oranını artırır. Yine cerrahi olarak seton uygulaması + anti-TNF tedavisi kombinasyonu pek çok merkezin benimsediği yaklaşım haline gelmiştir.

Cerrah, Crohn’lu hastalarda minimal hasarla apse ve fistül drenajını hedefler. “Sphincter-sparing” teknikler (flep, seton, yapıştırıcı tedavi, plug) Crohn kontekstinde denenebilir, ancak başarı oranları değişkenlik gösterir ve hastaların tekrarlayan prosedürler gerekebileceği bilinmelidir. Bu karmaşık tablonun yönetimi, gastroenterolog ile kolorektal cerrahi ekiplerinin koordinasyonunu gerektirir.

Pediatrik ve geriyatrik popülasyonlarda perianal fistül​

Çocuklarda perianal fistül nadir görülmekle birlikte, anal apse ve fistül formu bazen bebeklik çağında bile tespit edilebilir. Genellikle basit intersfinkterik tip, erkek bebeklerde biraz daha yaygındır. Birçok pediatrik vaka konservatif yönetim ve abse drenajıyla iyileşebilir, tam fistül cerrahisi daha büyük yaşa ertelenebilir. Crohn hastalığı gibi altta yatan bir patoloji varsa ileri tetkik zorunludur. Geriyatrik popülasyonda perianal fistül, doku yenilenmesinin zayıflaması ve eşlik eden komorbiditeler (diabetes mellitus, immünsüpresyon) nedeniyle daha zor iyileşebilir, cerrahi risk artar. Kanser riski de ekarte edilmelidir.

Özel durum: perianal fistül ve rektovajinal fistül ayrımı​

Kadınlarda perianal fistül, vajina ile rektum/anal kanal arası trakt oluşturursa rektovajinal fistül tablosu ortaya çıkar. Vajinal akıntıda gaita veya gaz geçişi, inkontinans hissi gibi belirtiler mevcuttur. Obstetrik travma (zor doğumlar, perine yırtıkları) veya Crohn hastalığı, bu tip fistüllerin başlıca nedenleri arasındadır. Rektovajinal fistüller sosyal ve hijyen açısından büyük sıkıntılar yaratır, tedavi sıklıkla cerrahi onarım gerektirir (flepler, doku greftleri, seton). Cerrahinin başarısı, dokunun inflamatuar durumuna ve hastanın doku iyileşme kapasitesine bağlıdır.

Gelecek yaklaşımlar ve yenilikler​

Perianal fistüllerin tedavisinde radyofrekans ablasyon, lazer ablasyon, plug materyalleri, kök hücre tedavileri, büyüme faktörü uygulamaları gibi yeni minimal invaziv yöntemler denenmektedir. Özellikle Crohn kaynaklı fistüllerde adipöz dokudan elde edilen mezenkimal kök hücre enjeksiyonları, fistül traktını kapatma potansiyeli göstermiştir. Lazer ablasyon (FiLaC - Fistula Laser Closure) tekniği, düşük travmatik bir yöntem olup fistül içinden lazer kateteri geçirilerek granülasyon dokusu ve epitelin koagülasyonunu amaçlar. Başarı oranları henüz uzun vadeli deneyimlerle onaylanma aşamasındadır; ama sfinkter koruyucu yönüyle umut vadeder.

Robotik cerrahi, transanüs endoskopik mikrocerrahi (TEM) gibi teknolojilerin de perianal fistül onarımında denenmesi olasıdır, ancak anatomik kısıtlar ve masraf boyutu bunları sınırlı yaygınlıkta tutar. Cerrahların seton uygulamalarını optimize ederek hastanın konforunu gözetmesi, LIFT veya flep yaklaşımlarıyla kombine tedaviler, nüks oranlarını azaltma arayışları devam ediyor. Her vakanın kendine has anatomik ve patolojik özellikleri olduğu gerçeği, “yeni” tekniklerin bile tüm hastalara uygulanamayacağı anlamına gelir.

Cerrahi öncesi ve sonrası bakım: pratik notlar​

1. Preoperatif değerlendirme: Fistül haritalaması (MR, endoanal ultrason), altta yatan Crohn veya tüberküloz varlığının ekarte edilmesi, kan tetkikleri, anestezi muayenesi, hastanın beslenme ve hijyen durumu.
2. Bağırsak hazırlığı: Minimal bir lavman veya tam bağırsak temizliği cerrahın tercihine göre uygulanabilir. Büyük cerrahi girişimlerde (çoklu fistül, Crohn) gerekebilir.
3. Fistül cerrahisi: Lokal, rejyonel veya genel anestezi altında yapılabilir. Fistülotomi, seton, flep, LIFT, plase, lazer vb. yöntemlerden uygun olan seçilir.
4. Postoperatif dönemde ağrı yönetimi: Perianal bölgenin ağrısı hastayı oldukça rahatsız edebilir; analjezik, ılık oturma banyoları, topikal kremler kullanılabilir.
5. Pansuman ve hijyen: Yara sekonder iyileşiyorsa pansuman, antiseptik solüsyonlar, kuru ve temiz tutma önemlidir. Ağır yük taşımaktan, uzun süreli oturmaktan kaçınmak gerekebilir.
6. Dışkılama düzeni: Yeterli sıvı ve lif alarak kabızlığı önlemek, yumuşak kıvamlı dışkılama sağlamak dikişlerin veya kesilerin zarar görmemesi bakımından önemlidir. Gerekirse kısa süreli laksatif desteği verilebilir.
7. Kontrol randevuları: Dikiş hattı, seton gerginliği veya flep iyileşmesi gözlenir. Nüks belirtileri (yeni apse, akıntı) izlenir. MR veya endoanal ultrason, tedavinin başarısını doğrulamak üzere takipte tekrarlanabilir.

Zamanında ve doğru tedavi, hastaların uzun süreli kronik akıntı, ağrı, tekrarlayan apse ataklarından kurtulmasını ve normal hayat kalitesine dönmesini sağlar. Öte yandan anatomik karmaşıklık ve muhtemel nüks, perianal fistül tedavisini zorlayıcı kılar.

Son bakışta perianal fistül yönetiminin merkezinde yer alan kavramlar​

Perianal fistül, anal kanal civarındaki apseler ve kronik enflamatuar süreçlerin bir sonucu olmakla, proktoloji alanında en sık karşılaşılan, karmaşık yaklaşımlara ihtiyaç duyan tablo olarak tanımlanır. Fistül hattının anatomik seyrini (intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik, ekstrasfinkterik) net şekilde ortaya koymak, tedavinin temelini oluşturur. Gelişmiş görüntüleme yöntemleri (özellikle MR) ile bu anatomik tabloyu ortaya koyduktan sonra cerrahi planlama yapılır. Basit fistüllerde fistülotomi öncelikli seçenekken, kompleks veya sfinkteri riske atabilecek vakalarda seton uygulaması, flep kapama, LIFT veya minimal invaziv yeni teknikler gündeme gelebilir. Crohn gibi ek patolojiler cerrahiyi ve medikal tedaviyi bir arada gerektirir. Postoperatif bakım, kontinansın korunması, nüksün engellenmesi ve hastanın günlük yaşam konforunun yükselmesi yönünde sürdürülür.

Tıbbi bilimin ilerlemesiyle perianal fistüllere daha az invaziv, yüksek başarı oranlı çözümler geliştirilmektedir. Yine de hastaların anatomik varyasyonları, altta yatan hastalıklar, dokuların iyileşme potansiyeli, cerrahi deneyim bu çözümlerin başarısına etki eder. Dolayısıyla her vaka, bireysel bazda değerlendirerek en uygun yöntemi seçmek, ameliyat sonrası dönemde özenli takip yapmak ve hasta eğitimi sağlamak, perianal fistül yönetiminin temel prensipleri arasında yer alır. Bu yaklaşım, sadece nüks oranlarını düşürmekle kalmaz, anal kontinans gibi hayati fonksiyonları korumada da kritik role sahiptir.