Omuz, dirsek ve el cerrahisi
Omuz, dirsek ve el bölgeleri, üst ekstremitenin karmaşık anatomik yapısını ve fonksiyonlarını barındıran hayati parçalardır. Bu eklem ve dokular, kişinin günlük hayatta nesneleri kavrama, kaldırma, fırlatma, yönlendirme veya ince motor beceriler gibi çok çeşitli aktivitelerde bulunmasını sağlar. Omuz, dirsek ve el bölgelerinde gelişen travma, dejeneratif hastalıklar, doğumsal anomaliler veya spor yaralanmaları, hastaların yaşam kalitesini belirgin şekilde düşürebilir. Ortopedik cerrahi ve el cerrahisi, bu sorunların tanı, tedavi ve rehabilitasyon süreçlerini organize ederek normal ya da normale yakın işlev düzeyinin geri kazanılmasını amaçlar. Gelişen teknikler, minimal invaziv yaklaşımlar, mikrocerrahi imkanları, robotik destekli prosedürler ve özel rehabilitasyon protokolleri bu alanın önemli unsurları haline gelmiştir.
Omuz anatomisi ve sık görülen patolojiler
Omuz eklemi, vücuttaki en geniş hareket kabiliyetine sahip yapılardan biridir. Glenohumeral eklem, humerus başı ile skapulanın glenoid boşluğu arasında oluşur. Bu eklemdeki stabilite, eklem kapsülü, labrum, bağlar ve en önemlisi rotator manşet kasları (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis) tarafından sağlanır. Ayrıca akromioklaviküler eklem, sternoklaviküler eklem ve skapulotorasik bağlantı da omuz kompleksine dahildir. Bu çoklu eklem organizasyonu hareket açıklığını artırırken, stabiliteyi görece zayıf kılar.
Yaşlanma, tekrarlayan zorlamalar veya akut travmalar, omuz ekleminde farklı lezyonlara yol açabilir. Rotator manşet yırtıkları, bu kas-tendon grubunun aşırı kullanım, travma veya dejenerasyon sonucu kopmasıyla oluşan yaygın bir problemdir. Özellikle supraspinatus tendonu en sık etkilenen bölgedir. Hastalar omuzda ağrı, güçsüzlük ve kolları yukarı kaldırmada zorluk yaşar. Subakromiyal sıkışma (impingement) sendromu, akromion altındaki boşluğun daralması sonucu rotator manşetin sıkışmasına ve inflamasyonuna neden olur. Omuz instabilitesi veya tekrarlayan çıkık durumu, glenoid labrumun yırtılması ya da bağların esnemesiyle ilişkili olabilir. Bankart lezyonu, humerus başının anterior dislokasyonuyla glenoid labrumda yırtık oluşmasıdır. SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) lezyonu, uzun biseps tendonunun yapıştığı superior labrumda hasarı tarifler.
Omuz eklemini ilgilendiren diğer sık problemler arasında osteoartrit, romatoid artrit veya avasküler nekroz gibi dejeneratif süreçler, donuk omuz (adezif kapsülit) sayılabilir. Donuk omuzda kapsül kalınlaşır ve ciddi sertlik, ağrı, kısıtlı hareket açısı ortaya çıkar. Tüm bu patolojilerde ağrı, hareket kısıtlılığı ve fonksiyon kaybı belirgindir. Hasta günlük işlerini, saçını tarama, giyinme veya raflardan bir şey alma gibi basit aktiviteleri dahi yapmakta güçlük çeker.
Omuz cerrahisi yaklaşımları
Omuzdaki problemleri çözmek için uygulanan cerrahi yöntemler, teknolojinin ilerlemesiyle artroskopik, minimal invaziv ve açıl cerrahi şeklinde sınıflandırılabilir. Artroskopik cerrahi, küçük kesilerden omuz eklemine kamera ve mikro aletler yardımıyla girilerek hasarlı dokuların onarılmasını sağlar. Rotator manşet yırtıklarının büyük çoğunluğu, eğer uygun evredeyse artroskopik olarak dikilebilir. Yırtık tendonun, kemik yatağına özel çapalar ve dikişler yardımıyla tespit edilmesi hedeflenir. Böylece yara izi minimal kalır, postoperatif ağrı daha azdır ve rehabilitasyon dönemi genelde daha hızlı ilerler.
Tekrarlayan omuz çıkıklarında, labrum yırtığı veya eklem kapsülü gevşekliği tespit edildiğinde de artroskopik onarım yapılabilir. Bankart onarımı, gevşek kapsülün sıkılaştırılması (capsular shift) veya SLAP onarımı gibi prosedürler artroskopik tekniklerle tamamlanır. Daha ciddi kemik defektleri ve büyük labral kayıplar söz konusuysa Latarjet gibi açık cerrahi prosedürleri gündeme gelebilir. Özellikle glenoid kenarında büyük kemik kaybı varsa, korakid çıkıntı alınarak ekleme transfer edilir ve stabilite kazandırılır.
Dejeneratif artrit veya travmatik hasar nedeniyle humerus başının yapısı bozulmuşsa, omuz artroplasti (protez) gerekebilir. Total omuz protezi, humerus başının metal bir bileşenle ve glenoidin polietilen bir yüzeyle değiştirilmesini kapsar. Rotator manşetin sağlam olmadığı hastalarda ters (reverse) omuz protezi tercih edilebilir. Bu tasarımda humerusa “yuva” (cup), glenoide ise “top” (metal kaf) yerleştirilir. Bu şekilde deltoid kasın çalışmasıyla omuz fonksiyonu arttırılabilir. Seçilecek protez türü, hastanın yaşı, rotator manşet fonksiyonu, kemik kalitesi ve eklemin dejenerasyon derecesiyle ilgilidir.
Dirsek anatomisi ve yaygın patolojiler
Dirsek eklemi, humerus, radius ve ulna arasında oluşturulan karmaşık bir yapıdır. Aslında humeroulnar, humeroradial ve proksimal radioulnar eklemlerinden oluşan bir bileşik eklemdir. Bu eklemin stabilitesini kollateral bağlar, eklem kapsülü ve kaslar sağlar. Dirsek, güçlü fleksör ve ekstansör kasların yanı sıra önkol rotasyonundan sorumlu pronatör ve supinatör grupları barındırır. Tekrarlayan yüklenmeler, travmalar veya enfeksiyonlar dirsek ekleminde ağrı, kilitlenme veya hareket kısıtlılığına sebep olabilir.
Dirsekte tendon kökenli sorunlar arasında en sık “tenisçi dirseği” (lateral epikondilit) ve “golfçü dirseği” (medial epikondilit) bulunur. Tenisçi dirseğinde ekstansör kasların humerus lateral epikondile tutunduğu noktada inflamasyon ve mikroyırtıklar oluşur. Golfçü dirseğinde ise fleksör kasların medial epikondildeki yapışma yeri etkilenir. Hastalar dirsekte ağrı, obje kaldırırken zorlanma veya kavrama güçlüğü şeklinde semptomlarla karşılaşır.
Eklem kireçlenmesi ve romatoid artrit, dirsek ekleminde de hareket kısıtlılığı ve ağrıyla kendini gösterir. Travmatik dirsek çıkıkları veya radius başı kırıkları sonrası düzgün iyileşmemiş dokular da eklem sertliğine yol açar. Ulnar sinirin medial tarafta sıkışması ise “kubital tünel sendromu” olarak anılır, 4. ve 5. parmaklarda uyuşma ve güç kaybı yaratır. Buna ek olarak biseps tendonu veya triseps tendonu yırtıkları veya avulsiyonları da cerrahi olarak onarılmayı gerektiren yaralanmalardır.
Dirsek cerrahisi seçenekleri
Dirsek eklemi, anatomik ve fonksiyonel olarak zorluklar barındırdığı için cerrahi yaklaşımlar özen ister. Ekstremitelerin fleksiyon-ekstansiyon ve önkol pronasyon-supinasyonunu korumak önemlidir. Dirsek artroskopisi, uygu durumlarda kullanılabilir. Lateral epikondilit veya intra-artiküler gevşek cisimlerin temizlenmesi, sinovektomi yapılması için minimal invaziv bir yaklaşım sunar. Çeşitli el bileği ağrılarının nedenleri de bazen dirsek eklemindeki patolojilere bağlı olabilir, bu nedenle geniş perspektif tanı şarttır.
Dirsekte ağır osteoartrit veya romatoid artrit tablosu olduğunda total dirsek protezi gündeme gelebilir. Ancak bu prosedür, omuz veya kalça protezine göre daha az sıklıkta uygulanır; zira dirsek protezlerinin aşınma ve gevşeme oranları yüksektir. Dolayısıyla ileri yaş, düşük aktivite düzeyine sahip hastalar bu tedavi için daha uygundur. Genç ve aktif bireylerde, mümkün oldukça koruyucu cerrahi ve eklem yüzeyini düzenleyici yöntemler tercih edilir. Bağ ve tendon onarımları, doku transferleri, osteotomiler veya kıkırdak nakli gibi seçenekler de devreye girebilir.
Tendon yırtıkları (örneğin distal biseps tendonu avulsiyonu) akut dönemde cerrahi olarak onarılmadığında, hasta dirsek fleksiyon gücünün önemli kısmını kaybedebilir. Benzer şekilde triseps tendonu yırtığı da ekstensiyon kabiliyetini bozar. Bu durumlarda tendonun orijinal yapışma yerine dikişler veya kemik çapalarıyla sabitleme yapılır ve sonrasında rehabilitasyonla tam fonksiyon hedeflenir.
El cerrahisi ve üst ekstremite mikrocerrahisi
El, parmaklardan bileğe kadar uzanan pek çok ince eklem, kas, tendon, sinir ve ligamentin etkileşimini barındıran karmaşık bir organdır. Kavrama, ince iş becerileri, duyu fonksiyonları gibi kritik faaliyetler elin bütünlüğüne bağlıdır. El cerrahisi, ortopedi, plastik cerrahi veya mikrocerrahi uzmanları tarafından yürütülen çok disiplinli bir alandır. Karpal tünel sendromu, el bileği ve avuç içi arasındaki median sinirin sıkışmasıyla oluşur, başparmak, işaret ve orta parmakta uyuşma ve güçsüzlük görülebilir. Cerrahi tedavide transvers karpal ligament kesilerek sinir basısı hafifletilir.
Tetik parmak (stenozan tenosinovit), parmağın büküldüğünde kilitlenmesi ve yerine oturduğunda tıklama sesi çıkarmasıyla belirgindir. Fleksör tendon kılıfının daralması, tendonun hareketini engeller. Basit cerrahiyle bu darlık giderilebilir. Dupuytren kontraktürü ise avuç içi fasyasında meydana gelen fibrotik kalınlaşmaların parmakları kıvrık konuma hapsetmesi durumudur. İleri evrelerde ameliyatla bu sert bantlar çıkartılabilir veya minimal invaziv iğne aponevrotomiyle gevşetilmesi yapılabilir.
El bileğinde skafolunat bağ yaralanması, lunat avasküler nekrozu (Kienböck hastalığı), ganglion kistleri gibi eklem ve yumuşak doku patolojileri de cerrahi tedaviye konu olabilir. El ve parmak kesileri, tendon ve sinir yaralanmaları gibi travmatik vakalarda mikrocerrahi yöntemler devreye girer. Kopan parmağın replantasyonu, serbest doku nakli veya sinir greftleri ile hasarlı periferik sinirlerin onarımı mümkün hale gelir. Bu tür mikrocerrahi prosedürler yüksek hassasiyet ve özel donanım gerektirir.
El cerrahisinde fonksiyonel sonuç almak, elin duyusunu ve motor kabiliyetini korumak esastır. Cerrahi sonrası rehabilitasyon, tutma gücü ve parmak becerilerini yeniden kazandırmada kritik rol üstlenir. Kullanılan ateller, elin anatomik konumunu stabil tutarken, kontrollü hareket egzersizleri yapma imkânı sunar. Belli aralıklarda yapılan fizik tedavi seanslarıyla dokuların esnekliği korunur ve eklem sertliği önlenir. Mikrocerrahi girişimlerde damar ve sinir iyileşmesi uzun sürebilir, sabırlı ve düzenli bir takip gereklidir.
Rehabilitasyon ve hasta deneyimleri
Üst ekstremite cerrahilerinde başarılı sonuç, sadece ameliyatın teknik kalitesine değil, aynı zamanda disiplinli bir rehabilitasyon sürecine de bağlıdır. Omuz, dirsek veya elde uygulanan cerrahi işlemin ardından fizyoterapistler, hastaya özel egzersiz programları yazar. İlk günlerde pasif hareketlere izin verilir, daha sonraki haftalarda aktif egzersizlere geçilir. Aşırı erken yüklenme, ameliyat alanında doku iyileşmesini riske atabilir. Öte yandan çok uzun süre hareketsizlik, sertlik ve kas atrofisine yol açabilir.
Omuz ameliyatı sonrası rehabilitasyonda, sıklıkla omuz askısı veya özel ortezler kullanılır. Rotator manşet onarımı gibi durumlarda, ilk haftalar koruyucu yaklaşımla omuz ekleminin tam eksen dışında gerilmesi önlenir. Dirsek ameliyatı sonrası atel veya alçı benzeri immobilizasyon materyalleri kısa süreli uygulanabilir. Ardından eklem hareket açıklığının korunması için hafif mobilizasyon ve izometrik egzersizlerle kademeli olarak kol fonksiyonunu kazanma süreci başlar. El cerrahisinde ise ince el kaslarını harekete geçiren egzersizler, kavrama ve parmak eklem hareket açıklığı antrenmanları, hassasiyet ve koordinasyonun geri kazanılması için önem taşır.
Hasta deneyiminde ağrı yönetimi, destekleyici atel veya sargı kullanımı, dikiş ve yara bakımının eksiksiz yapılması, birbiriyle bağlantılı konulardır. Ayrıca motivasyon, sabır ve hekim-fizyoterapist-hasta arasındaki iyi iletişim, rehabilitasyonu şekillendiren unsurlardır. Hastanın sosyal çevresi ve aile desteği, günlük yaşamda destek sunarak tek kolla veya kısıtlı el fonksiyonuyla baş etmekte yardımcı olabilir. Uzun vadede, hastalar genellikle önceki ağrılarını ve fonksiyon kayıplarını geride bırakarak günlük aktivitelerine döner; ancak bazı ileri vakalarda kalıcı kısıtlılık veya güçsüzlük kalabilir.
Komplikasyonlar ve risk değerlendirmesi
Omuz, dirsek ve el cerrahisi prosedürlerinde genel cerrahi risklerin yanı sıra bölgeye özgü komplikasyonlar da söz konusudur. Enfeksiyon riski az olsa da mevcuttur, özellikle el bölgesi yaralanmaları mikroplara çok hassas olabilir. Tendon onarımı veya mikrocerrahi replantasyon sonrası, kan akışı ve doku bütünlüğünü korumak önemlidir. Damar tıkanıklığı veya yeterli kanlanmama doku nekrozuna yol açabilir. Sinir onarımlarında ise nörom oluşumu, duyusuzluk veya inatçı ağrılar (kauzalji) görülebilir.
Omuz artroskopisinde, anestezi veya pozisyonlama kaynaklı sinir hasarı, eklemde sertlik, nakledilen tendonların yeniden yırtılması gibi durumlar gelişebilir. Protez cerrahisinde gevşeme, protez parçalarında erken aşınma, gevşek cisim oluşumu, yanlış hizalama veya protezin yerinden çıkması endişesi bulunur. Dirsek cerrahisinde de benzer şekilde eklem sertliği, sinir basısı veya eklem stabilite sorunları ortaya çıkabilir. Hastanın doku özellikleri, yaş, sigara kullanımı, şeker hastalığı ve obezite gibi faktörler komplikasyon oranını etkiler.
Geleceğe dönük teknolojik eğilimler
Ortopedik cerrahideki dijital ve robotik devrim, üst ekstremite ameliyatlarında da belirginleşmektedir. Robotik kollar veya navigasyon sistemleri, kemiğe yapılan kesileri hassaslaştırır, protez ve plak yerleştirme doğruluğunu artırır. Özellikle karmaşık omuz, dirsek deformitelerini düzeltmek veya protez uyumunu mükemmelleştirmek için üç boyutlu ön planlama yazılımları devreye girebilir. Yapay zekâ tabanlı algoritmalar, hastanın anatomik ve klinik verilerini işleyerek ameliyat stratejisinde hekime rehberlik edebilir.
El mikrocerrahisi de benzer şekilde hassas manipülasyon gerektiren robotik sistemlerden faydalanabilir. Mikroskop altında damar ve sinir onarımları için geliştirilmiş stabilize robot kollar, cerrahın el titremesini minimize edebilir. Kıkırdak ve tendon mühendisliğinde doku nakli ve kök hücre uygulamaları, işlevsel onarım sürecini hızlandıracak potansiyele sahiptir. İmplant ve plak materyalleri sürekli gelişme gösterir. Hafif, biyoemilebilir, gözenekli yapıdaki malzemeler, kemiğin içinden büyümesini destekleyerek daha sağlam entegrasyon vaat eder.
Ayrıca ergonomik ortez ve atel tasarımlarına dair yeni yaklaşımlar, hastanın konforunu artırarak hareket kısıtlılığını en aza indirger. Kaynaklanabilecek uzun vadeli sertliği önlemek için “akıllı ateller” geliştirilebilir. Bu ateller, eklem hareketini takip edip hastanın gereksinimine göre destek seviyesini otomatik değiştirebilir. Hasta eğitimi ve tele-rehabilitasyon platformları da cerrahi sonrası dönemde fizyoterapist ile etkileşimi kolaylaştırabilir. Bu sayede evde yapılan egzersizler daha kontrollü ve doğru biçimde ilerler.
Omuz, dirsek ve el cerrahisinin önündeki en büyük motivasyon, üst ekstremitenin karmaşık anatomik mekaniklerini yeniden sağlamak ve hastaya ağrısız, güçlü, ince motor becerileri korunan bir kol kazandırmaktır. Bu amaca hizmet etmek için multidisipliner yaklaşımlar, cerrahi becerilerin sürekli geliştirilmesi, ileri görüntüleme teknikleri ve kişiye özel rehabilitasyon planları gereklidir. Teknolojinin eklemlerin restore edilmesi ve fonksiyonun korunması üzerindeki etkisi, önümüzdeki yıllarda da gelişmeyi sürdürecek ve daha az invaziv, daha kişiselleştirilmiş, daha başarılı tedavi sonuçları sağlayacaktır. Bu alanda edinilen deneyimler, hastaların sadece ağrıdan kurtulmalarını değil, aynı zamanda sosyal ve mesleki faaliyetlerine hızlıca dönmelerini de destekler. Dolayısıyla omuz, dirsek ve el cerrahisi, insan yaşam kalitesi açısından hayati önemde bir ortopedi alt dalı olmaya devam edecektir.
