Migren ve baş ağrısı çeşitleri​

Baş ağrısı, insanlık tarihi boyunca en sık bildirilen yakınmalardan biri olup günlük yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyebilen, karmaşık bir semptomdur. Bu semptom, sinir sisteminin pek çok patofizyolojik mekanizmasını yansıtabilir. Migren, gerilim tipi baş ağrısı, küme baş ağrısı (cluster headache) ve diğer primer baş ağrısı bozuklukları, nöroloji pratiğinde en sık rastlanan baş ağrısı türleridir. Migren ise sıklık, şiddet, eşlik eden belirtiler ve hayat kalitesi üzerindeki çarpıcı etkileri nedeniyle toplumsal yük açısından baş ağrısı tabloları arasında başı çeker. Migrenin atağa bağlı olarak iş yapma becerisini düşürmesi, bulantı, ses ve ışığa duyarlılık, bazen aura gibi görsel veya duyusal belirtilerin eşlik etmesi, hastaları sosyal ve mesleki alanlarda kısıtlar. Migren ayrıca aura olmayan formlarda da oldukça ciddi ve hayatı aksatıcı bir tablo yaratabilir. Baş ağrılarının sınıflandırılmasında Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (IHS) kriterleri kullanılır. Temel ayrımda primer (birincil) baş ağrıları ve sekonder (ikincil) baş ağrıları vardır. Bu makalede, özellikle primer baş ağrı formları olan migren ve diğer yaygın tipler (gerilim tipi, küme tipi vb.) ayrıntılı şekilde ele alınacak; patofizyolojik mekanizmalar, tetikleyiciler, tanı süreçleri ve modern tedavi yaklaşımlarına yer verilecektir.

Baş ağrısı kavramının genel çerçevesi​

Baş ağrısı, kafada ve bazen yüz, boyun bölgelerinde hissedilen, rahatsızlık verici veya ağrılı duyumların bütünüdür. Fizyolojik olarak, beyin parankiminde ağrı algılayıcı reseptörler yoktur; ağrı, beyin zarları (meninksler), damar yapıları, kranial sinirler, kaslar ve bağ dokusunda oluşan uyarılar sonucu hissedilir. Bu bölgelerdeki gerilme, inflamasyon, vazodilatasyon, kimyasal salınım, basınç artışı veya sinir uçlarının uyarılması ağrı sinyallerini tetikler.

Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması (ICHD) baş ağrılarını başlıca iki kategoriye ayırır:
1. Primer baş ağrıları: Migren, gerilim tipi baş ağrısı (GTBA), trigeminal otonomik sefalajiler (küme baş ağrısı gibi) ve daha nadir primer formlar. Bu tiplerde ağrı, altta yatan belirgin bir yapısal veya metabolik bozukluk olmaksızın nörobiyolojik mekanizmaların bozulmasına dayanır.
2. Sekonder baş ağrıları: Enfeksiyon, tümör, travma, vasküler anomaliler, ilaç kullanımı gibi spesifik nedenlere bağlı gelişen baş ağrıları. Burada ağrı, esas rahatsızlığın belirtisi olarak karşımıza çıkar.

Baş ağrısı yakınması olan hastalarda öncelikle sekonder nedenler ekarte edilir (ör. beyin tümörü, menenjit, subaraknoid kanama, temporal arterit, glokom vb.). Bu yapıldıktan sonra tablonun primer olup olmadığı saptanır ve eğer primerse hangi tip (migren, gerilim tipi, küme vb.) olduğuna karar verilir. Bu süreçte anamnez, fizik/nörolojik muayene, gerekliyse beyin görüntüleme, laboratuvar testleri rehberlik eder.

Migren, primer baş ağrıları arasında en tanınmış olanıdır ve fizyopatolojisi, genetik yatkınlık, trigeminal sinir yolu aktivasyonu, beyin kan akımı ve nörokimyasal değişimlerin birlikte işlediği karmaşık mekanizmalara dayanır. Baş ağrısına genellikle bulantı, fotofobi, fonofobi ve bazen aura belirtileri (görsel, duyusal, dilsel semptomlar) eşlik edebilir. Diğer yandan gerilim tipi baş ağrısı (GTBA) daha hafif/orta şiddette, basınç tarzında ve yaygın karakterde ağrı sunar. Küme baş ağrısı (cluster headache), şiddetli, tek taraflı ve kısa süreli ataklar şeklinde, kranial otonom belirtilerle seyreder. Her tipin patofizyolojisi, tetikleyicileri ve tedavi stratejileri farklıdır.

Migrende patofizyolojik mekanizmalar​

Migrenin sinirbilimsel arka planı henüz tamamen aydınlanmış olmasa da, birkaç anahtar mekanizma tespit edilmiştir. Migreni bir “nörovasküler bozukluk” olarak tanımlayan teori, beyin sapındaki trigeminal çekirdek, trigeminovasküler sistem ve beyin damarları arasındaki etkileşimi vurgular:
1. Trigeminal sinir aktivasyonu: Migren atağında trigeminal sinir sonlanmalarında, çeşitli nöropeptitlerin (CGRP – calcitonin gene-related peptide, substans P gibi) salınımı olur. Bu nöropeptitler kan damarlarında vazodilatasyona ve inflamatuar reaksiyona neden olur. Ayrıca meninkslerdeki duyusal reseptörleri uyararak ağrı hissine yol açar.
2. Kortikal yayılma depresyonu (CSD): Özellikle aura görülen migrenlerde, beyin korteksinde yavaş ilerleyen bir depolarizasyon dalgası (CSD) tanımlanır. Bu dalga hiperaktivasyon ardından nöronal inhibisyona ve beyin kan akımında bölgesel değişimlere sebep olur. Görsel aura, oksipital lobdaki CSD ile korelasyon göstermiştir.
3. Beyin sapı modulasyonu: Beyin sapındaki raphe nukleus, locus coeruleus ve trigeminal nükleus gibi çekirdekler, ağrı ve otonom düzenlemeye katkı sunar. Disfonksiyonel modülasyon migrende ağrılı atakları tetikler, bulantı/kusma, fotofobi, fonofobi gibi bulgularla ilişkilendirilir.
4. Genetik yatkınlık: Migrenin ailesel geçiş gösterdiği bilinmekte, poligenik kalıtım modeli söz konusudur. Özellikle familial hemiplejik migren gibi alt tiplerde mutasyonlar saptanmıştır. Geniş popülasyonlarda da belirli genetik polimorfizmler (örneğin CACNA1A, ATP1A2 vb.) migrenden sorumlu olabilir.

Bu mekanizmaların bileşkesi, beyinde anormal bir uyarı ve yanıt döngüsüyle sonuçlanır. Atak sırasında trigeminal vasodilatasyon, vasküler endotelyal geçirgenlik ve meningeal inflamasyon şiddetli ağrı oluşturur. Ağrı devresini başlatan ve sürdüren nöronal devreler de hastanın nörolojik semptomlarını şekillendirir.

Migrenin klinik özellikleri ve alt tipleri​

Migren genellikle tekrarlayan, orta-ağır şiddette ve çoğunlukla tek taraflı, zonklayıcı nitelikte bir baş ağrısı ataklarıyla tanımlanır. Ataklar 4 ila 72 saat sürebilir, bulantı ve bazen kusma sıktır. Hastalar çoğu zaman ışığa (fotofobi) ve sese (fonofobi) karşı aşırı hassas hale gelir, karanlık ve sessiz bir ortamda dinlenme gereksinimi duyarlar. Bazı vakalarda koku hassasiyeti (osmofobi) de gözlenir.

Migren iki ana formda sınıflandırılır:
• Aurasız migren (eskiden “ortak migren” diye anılan): En yaygın alt tiptir, belirgin aura fenomenei olmadan tipik zonklayıcı baş ağrısı ve eşlik eden bulantı, fotofobi, fonofobi gibi semptomlarla ortaya çıkar.
• Auralı migren (eskiden “klasik migren”): Baş ağrısından önce veya eş zamanlı görsel (ışıltılı şekiller, zigzag çizgiler, skotom), duyusal (karıncalanma, uyuşma) ya da konuşma bozukluğu (afazi) gibi nörolojik belirtiler görülür. Aura genellikle 20-30 dakika sürer, geri dönüşlüdür.

Bunların ötesinde kronik migren (ayda 15 veya daha fazla gün baş ağrısı varlığı, en az 8 gün migren benzeri) ve menstrüel migren (adet döneminde atak yoğunluğu artan) gibi varyantlar da mevcuttur. Klinik öykü ve atak paterni, tanıyı destekler. Nörolojik muayene normaldir. Akut ağır ataklar başında, beyin kanaması veya inme şüphesi varsa görüntüleme istenebilir. Ancak tipik migren tablolarında sıklıkla ek tetkik gerekmeyebilir.

Gerilim tipi ve diğer baş ağrısı çeşitleri​

Migrenle birlikte diğer primer baş ağrısı tiplerine de kısaca değinmek yerinde olur:
1. Gerilim tipi baş ağrısı (GTBA): Enseden öne doğru yayılan, basınçlı veya bant tarzında bir ağrıdır, çoğunlukla hafif-orta şiddette. Genellikle günlük yaşamı tamamen aksatmaz. Stres, kas gerginliği, duygusal durum tetikleyici olabilir. Bulantı, kusma, fotofobi sıklıkla eşlik etmez. Tedavide analjezikler, kas gevşeticiler, stres yönetimi, bazen antidepresanlar devreye girer.
2. Küme baş ağrısı (Cluster headache): Yoğun, tek taraflı, göz çevresinde yakıcı veya delici ağrı ataklarıyla tanınır. Ataklar genelde 15-180 dakika sürer, günde birkaç kez tekrarlayabilir ve haftalar, aylar süren “küme” dönemleri yaratır. Beraberinde göz yaşarması, burun tıkanıklığı, göz kapağı düşmesi (ptoz) gibi otonomik belirtiler olur. Erkeklerde daha sık görülür. Tedavide oksijen inhalasyonu, triptanlar ve profilaktik ajanlar (verapamil, lityum) kullanılır.
3. Trigeminal nevralji, hemikranya vb.: Yüz bölgelerinde şiddetli, kısa ve tekrarlayıcı ağrılarla beliren, farklı patofizyolojik mekanizmalara sahip rahatsızlıklar mevcuttur. Her birinin tedavi yaklaşımı özgün ilaç protokolleri ve bazen cerrahi girişimleri içerir.

Baş ağrılarının ayırıcı tanısında, sekonder nedenler (tümör, menenjit, beyin damar anomalileri, temporal arterit, sinüzit vb.) ekarte etmek önemlidir. Migren, gerilim tipi ve küme baş ağrısı, ağrının karakteristik özellikleri, sıklığı, süresi, eşlik eden semptomlarla birbirinden ayrılabilir.

Migren tetikleyicileri ve atak yönetimi​

Migren ataklarını başlatan faktörler kişiden kişiye değişebilir. Yaygın tetikleyiciler arasında stres, hormonal değişimler (kadınlarda adet dönemi), uyku düzensizlikleri, parlak veya titrek ışıklar, yüksek sesler, keskin kokular, uzun süre açlık, dehidratasyon, alkol (özellikle kırmızı şarap), kafein yoksunluğu, monosodyum glutamat (MSG) veya nitrat içeren işlenmiş etler, çikolata gibi besinler sayılır. Hastalar genellikle kendi tetikleyicilerini zamanla deneyerek keşfeder. Atakları azaltmak için bu faktörlerden kaçınmak, düzenli uyku, sağlıklı beslenme, stresi yönetme önerilir.

Migren atağı başlayınca genellikle hafif vakalarda NSAİİ veya parasetamol gibi analjezikler ya da kafeinli kombinasyonlar işe yarayabilir. Orta-şiddetli ataklarda triptanlar (sumatriptan vb.) damar daraltıcı ve trigeminal sinir sonlanmalarını inhibe edici etkiyle akut tedavide sıklıkla kullanılır. Antiemetikler (metoklopramid, domperidon) bulantıyı azaltmakla kalmaz, mide boşalmasını hızlandırarak oral ilaç emilimini iyileştirir. Çok ağır vakalarda ergot alkaloidleri (ör. ergotamin, dihidroergotamin) devreye girebilir ancak yan etkileri ve kontrendikasyonları nedeniyle kullanım alanı sınırlıdır.

Ataklar sık ve şiddetliyse (ayda 4 ve üstü), koruyucu (profilaktik) tedavi düşünülür. Beta blokerler (propranolol), antikonvülsanlar (topiramat, valproat), kalsiyum kanal blokörleri (flunarizin), trisiklik antidepresanlar (amitriptilin) yaygın kullanılır. Yeni ajanlar arasında CGRP (kalsitonin gen-bağlantılı peptit) yollarını hedef alan monoklonal antikorlar (erenumab, fremanezumab vb.) son yıllarda migren profilaksisinde devrimsel bir yöntem olarak yerini almıştır. Bu tedaviler, GH sekresyonu veya başka endokrin parametreler üzerinde direkt bir etki oluşturmaz ancak genel metabolik ve hormonal durum göz önünde bulundurulabilir.

Migren ve hormonal etkileşimler​

Hormonal dalgalanmalar, özellikle kadınlarda migren ataklarını belirgin şekilde etkileyebilir. Adet öncesi dönemde östrojen düzeyinin keskin düşüşü, migren atağını tetikleyebilir. Bu olgu “menstrüel migren” olarak adlandırılır. Gebelikte, östrojen yüksek seviyede seyrettiğinden birçok kadında migren atakları azalır veya ortadan kalkar; ancak doğum sonrası dönemde östrojen düzeylerinin ani düşmesiyle migren atakları tekrar canlanabilir. Menopozla beraber östrojen seviyesi genel olarak düşük ve stabil bir seyir gösterdiğinden bazı kadınlarda migren gerileyebilir; ancak hormonal replasman tedavisi alanlarda tablo değişebilir.

Ayrıca tiroit bozuklukları, prolaktin yüksekliği, adrenokortikal dengesizlikler de baş ağrısı frekansını dolaylı yoldan değiştirebilir. Endokrinolog ve nörolog iş birliği, Migren + endokrin disfonksiyonu bileşkesinde ayrıntılı araştırma gerektirir. Örneğin Cushing sendromu veya Addison hastalığında metabolik stres, kan basıncındaki dalgalanmalar, elektrolit bozuklukları da sekonder baş ağrısı veya migrene benzer tablolar yapabilir. Bu nedenle her kronik baş ağrısı vakasında bütüncül bir endokrin bakış açısı gerekebilir.

Gerilim tipi baş ağrısı ve patofizyolojisi​

Gerilim tipi baş ağrısı (GTBA), toplumda en yaygın görülen primer baş ağrısı türüdür. Genelde bilateral (her iki tarafta) yerleşim gösterir, başa sanki sıkı bir bant sarılmış hissini andırır. Ağrı hafif-orta şiddettedir, zonklayıcı olmaktan ziyade basınç veya sıkışma şeklinde tariflenir. Bulantı veya kusma genellikle yoktur. Fotofobi ve fonofobi hafif düzeyde olabilir, ancak migren kadar yoğun değildir.

GTBA’nın fizyopatolojisi tam çözümlenmemiştir. Kas gerginliği, stres, postür bozukluğu, gerilim ve anksiyete bu ağrı formuna katkıda bulunur. Serotonin ve noradrenalin gibi nörotransmitterlerin anormal düzenlemesi, ağrı eşiğinin düşmesinde rol oynar. Kronikleşmiş gerilim tipi baş ağrısı, haftada birkaç gün veya hemen her gün görülebilen bir tabloya dönüşebilir. Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı (rebound headache) ile karışabilir. Tedavide episodik ataklarda analjezikler (parasetamol, NSAİİ vb.), kas gevşeticiler, stres yönetimi, gevşeme egzersizleri uygulanır. Kronik olgularda düşük doz trisiklik antidepresan (amitriptilin) profilaksisi, biyogeribildirim, kognitif-davranışçı terapi gibi yöntemler uzun süreli başarı sağlayabilir.

Küme baş ağrısı ve trigeminal otonomik sefalajiler​

Küme baş ağrısı, şiddetli, tek taraflı ve orbital/şakak bölgesinde hissedilen ataklarla tanınır. Ataklar 15-180 dakika sürebilir, genellikle günün aynı saatlerinde ve seri halinde (küme dönemi) tekrarlanır. Otonomik semptomlar (göz yaşarması, konjonktival kızarıklık, burun tıkanıklığı veya akması, yüz terlemesi, göz kapağı düşüklüğü) atak sırasında belirginleşir. Hastalar ağrı esnasında yerinde duramaz, etrafta dolaşır. Erkeklerde kadınlara göre daha sıktır. Mekanizma, hipotalamus kaynaklı sirkadiyen ritim bozuklukları ve trigeminal-otonom refleks hiperaktivitesiyle ilişkilendirilir.

Akut atakta yüksek akımda oksijen (100% O₂, 7-12 L/dk) inhalasyonu ve subkütan veya nazal triptanlar semptomları hafifletir. Profilakside verapamil, lityum veya kortikosteroidler kullanılabilir. Bunun yanı sıra “yeni jenerasyon” girişimler (örneğin SPG stimulasyonu) de dirençli olgularda gündeme gelebilir. Küme baş ağrısı, ender ama çok ağrılı olduğundan “intihar baş ağrısı” tabiriyle anılır. Tanısal olarak migren veya sinüzit gibi durumlarla karışabilir; ancak tipik otonom semptomlar ve atak süresi/şiddetiyle ayırt edilir.

Baş ağrısında ayırıcı tanı ve alarm işaretleri​

Migrende spesifik bir tehlike olmamasına rağmen, baş ağrısı tablolarının bir kısmı sekonder ve acil tedavi gerektiren patolojileri yansıtabilir. Şu alarm işaretleri (red flags) sıklıkla sekonder neden şüphesini güçlendirir:
• Ani, çok şiddetli “şimşek çakar gibi” baş ağrısı (subaraknoid kanama ihtimali),
• Öncesinde benzeri olmayan yeni, farklı ağrı,
• 50 yaş üstü ilk kez yoğun baş ağrısı (dev hücreli arterit, tümör),
• Eşlik eden ateş, ense sertliği, bilinç bozukluğu (menenjit, ensefalit),
• Nörolojik defisit (paresi, afazi, görme kaybı vb.),
• Kafa travması öyküsü,
• Kanser öyküsü, bağışıklık düşüklüğü.

Bu gibi durumlarda beyin görüntüleme (CT/MRI), lomber ponksiyon, kan testleri ve multidisipliner değerlendirme gerekebilir. Migren tanısı konulmadan önce sekonder nedenleri ekarte etmek her zaman kritik adım olarak durur.

Önleme ve yaşam tarzı önerileri​

Migren ve diğer primer baş ağrılarında atağın sıklığını azaltmak, yaşam kalitesini yükseltmek için günlük alışkanlıkları iyileştirmek önemli rol oynar. Bunlar arasında:
• Düzenli uyku: Hem yetersiz hem aşırı uyku migreni tetikleyebilir. Günde 7-8 saat uyku hedeflenmeli, vardiya değişiklikleri veya jet lag gibi sirkadiyen ritim bozuklukları en aza indirilmeli.
• Stres yönetimi: Meditasyon, yoga, nefes egzersizleri, psikoterapi, hobi uğraşları gibi yöntemlerle mental yükü hafifletmek atak frekansını düşürebilir.
• Beslenme düzeni: Uzun süre aç kalmamak, bol sıvı almak, kafein kullanımını makul seviyede tutmak. Kişinin tetikleyici gıdalarını (örn. çikolata, işlenmiş et, alkol) tespit ederek sınırlaması.
• Düzenli egzersiz: Hafif-orta şiddette aerobik aktiviteler (yürüyüş, yüzme) stresi, kilo ve metabolik parametreleri iyileştirip migren eşiğini artırabilir. Aşırı veya ani fiziksel efor ise tetikleyici olabilir.
• Elektronik cihaz ve parlak ışık maruziyeti: Ekran süresini düzenlemek, parlak güneş ışığı veya titreşen ışıklara dikkat etmek. Özellikle bilgisayar başında çalışanların sık mola vermesi ve ergonomik aydınlatma kullanması.
• Düzenli ilaç kullanımı: Migren profilaksisi veya gerilim tipi baş ağrısı için uzun süreli ilaçlar reçete ediliyorsa, hastanın hekim kontrolü dâhilinde doz takibi yapması. Aşırı ağrı kesici kullanımından kaçınmak, zira rebound (ilaç aşırı kullanma) baş ağrıları görülebilir.

Düzenli hekim ziyareti, atak günlüğü tutma, tetikleyici analizi ve tedaviye uyum, migren başta olmak üzere birçok baş ağrısı tipinin kontrol altına alınmasında anahtar önem taşır.

Gelecek perspektifleri ve araştırmalar​

Son dönemde trigeminal nöropeptitlerin (CGRP) rolü anlaşılmış, CGRP antagonistleri veya monoklonal antikorları (erenumab, galcanezumab vb.) migren profilaksisinde devreye girmiştir. Bu ilaçlar, migrende çok özel bir yeri olan nörokimyasal yolağı bloklayarak atak sıklığı ve şiddetini kayda değer oranda azaltır. Akut tedavide, “gepant” adıyla bilinen CGRP reseptör antagonistleri (örneğin ubrogepant, rimegepant) kullanımı giderek artmaktadır. Non-farmakolojik yaklaşımlarda da nöromodülasyon teknikleri (transkraniyal manyetik stimulasyon, vagus sinir stimulasyonu vb.) araştırılmaktadır.

Benzer şekilde diğer primer baş ağrıları için de akıllı telefon uygulamaları, dijital takvimler, atak tahmin algoritmaları geliştirilmektedir. Biyobelirteçler (örneğin kanda CGRP düzeyi) veya beyin görüntüleme bulgularına dayalı kişiselleştirilmiş tedaviler potansiyel yeni ufuklar sunar. Yine kronik migrenli hastalarda “mikrobiyom” ve bağırsak-beyin ekseni ilişkisi incelenmekte, probiyotiklerin veya diyet düzenlemelerinin atağı önlemedeki etkisi araştırılmaktadır.

Bu gelişmeler, baş ağrısı yönetiminde standard tedavilere ek yeni opsiyonlar sağlayarak hem yan etkileri azaltmayı hem de tedavi etkililiğini artırmayı vaat eder.

Sonuçlara varmadan akıcı hatırlatma (öylece yazma talimatı doğrultusunda)​

Migren ve diğer primer baş ağrısı çeşitleri (gerilim tipi, küme baş ağrısı vb.), günlük yaşamın akışını kesintiye uğratan, bazen çok şiddetli tablolara neden olan yaygın nörolojik rahatsızlıklardır. Migren, genetik yatkınlığı da olan karmaşık bir nörovasküler bozukluk şeklinde; periodik, genelde tek taraflı, zonklayıcı karakterde ataklarla ortaya çıkar ve bulantı, ses/ışık hassasiyeti, aura gibi belirtilerle şekillenir. Gerilim tipi baş ağrısı, hafif/orta şiddetli ve basınç hissi formunda olabilir; stres, kas gerginliği ve emosyonel faktörlerin rol oynadığı düşünülür. Küme baş ağrısı, az sıklıkta görülmesine rağmen en şiddetli formlar arasındadır, göz çevresinde yoğun ağrı ve otonomik belirtiler yapar.

Baş ağrılarının yönetiminde, en önce sekonder (ikincil) nedenlerin dışlanması önemlidir. Beyin tümörü, menenjit, subaraknoid kanama gibi ciddi patolojilerin ekarte edilmesi ardından primer baş ağrısı tipine yönelik tedavi seçimi yapılır. Migren atakları için akut tedavide analjezikler, triptanlar ve antiemetikler, kronik yönetimde ise profilaktik ilaçlar (beta blokör, antikonvülsan, antidepresan, CGRP monoklonal antikorları vb.) kullanılır. Gerilim tipi baş ağrısında basit ağrı kesiciler, rahatlama teknikleri ve stres yönetimi etkilidir. Küme baş ağrısında oksijen inhalasyonu, triptanlar ve profilaksiye yönelik verapamil, lityum gibi ilaçlar devreye girer.

Yaşam tarzı faktörleri (uyku düzeni, stres kontrolü, beslenme, egzersiz) ve atak tetikleyicilerini tanımlamak da baş ağrısı sıklığını ve şiddetini azaltır. Teknolojik yenilikler, CGRP bazlı ajanlar, nöromodülasyon uygulamaları, dijital sağlık destekleri migren ve diğer primer baş ağrıları tedavisinde çığır açıcı olanaklar getirmektedir. Baş ağrıları, basit bir semptom olmaktan öte, nörobiyolojik ve psikososyal pek çok faktörün kesiştiği karmaşık olgulardır; bu yaklaşım içinde hekime düzenli danışma, hasta eğitimi ve multidisipliner koordinasyon başarıyı belirler.