Kolon ve rektum hastalıkları hemoroid ve fissür
Kalın bağırsak anatomisi ve rektumun fonksiyonları, gastroenteroloji ve cerrahi pratiğin önemli odak noktalarından biridir. Bu anatomik bölgede yer alan damarsal ağ, mukozal yapı, sfinkter mekanizmaları ve sinirsel innervasyon sindirim sisteminin son aşamasında dışkı kontrolünün sağlanması, su ve tuz emiliminin düzenlenmesi gibi kritik süreçleri yürütür. Kolon ve rektum hastalıkları, kronik kanama, ağrı, kabızlık veya ishal, perianal lezyonlar, ciddi enfeksiyonlar ve tümör oluşumuna varan geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilir. Özellikle hemoroid (basur) ve anal fissür, anal kanalın en sık rastlanan patolojilerindendir. Hemoroid ve fissür, hastalar açısından günlük yaşam kalitesini düşüren, ağrı, kanama, dışkılamada zorluk ve utanma gibi sosyal-psikolojik etkileri barındıran lezyonlarla karakterize olur. Temel klinik belirtilerin doğru tanımlanması ve erken evrede tedavi, gerek semptomatik rahatlama gerekse ek komplikasyonların önlenmesi için önem taşır. Bu makalede, kolon ve rektum anatomisi, hemoroid ve anal fissürün etyolojisi, patofizyolojisi, klinik bulguları, tanısal değerlendirme ve güncel tedavi yaklaşımları çok boyutlu şekilde ele alınacaktır.
Kolon ve rektumun anatomik ve fizyolojik temelleri
Kalın bağırsak (intestinum crassum), yaklaşık 1.5 metre uzunluğunda olup çekum, kolon (asendan, transvers, desendan, sigmoid) ve rektum bölümlerine ayrılır. İnce bağırsaktan gelen chymus bu yapıya geçerek su ve elektrolitlerin geri emilmesi, dışkının pellete dönüşmesi ve peristaltik hareketlerle anüs yoluyla atılması sağlanır. Rektum, pelvis boşluğunda sakrum önünde uzanarak anüse dek devam eden 12-15 cm’lik bir segmenttir. Son 2-3 cm’lik kısım anal kanal adını alır. Anal sfinkter mekanizması, iç ve dış sfinkter kaslarından oluşur. İç sfinkter involunter, düz kas liflerinden oluşur ve otonom sinir sistemince kontrol edilir. Dış sfinkter ise iskelet kası lifleriyle volunter kontrol altındadır.
Anal kanalın distal kısmındaki submukozal damar yastıkçıkları (hemoroidal pleksus), venöz dönüş ve kontinens mekanizmasında yardımcı rol oynar. Bu damar yastıkçıkları normal anatomik yapılardır, ancak belli durumlarda genişleyip patolojik hale geldiğinde hemoroid olarak klinik belirti verir. Aynı şekilde anal kanal mukozası veya anoderm, dışkılama sırasında travmaya veya dışkı sertliğine maruz kaldığında anal fissür oluşabilir. Kolon ve rektumun normal fizyoloji sınırlarının bozulması, barsak motilitesinin değişmesi (kabızlık, ishal), pelvik taban disfonksiyonu veya portal hipertansiyon gibi etkenler hemoroid ve fissür gibi lezyonların nedenleri arasında sayılabilir.
Gerek hemoroidal pleksus gerekse anal kanal mukozası, kan damarları, sinir yapıları ve bağ dokusunun hassas bir birleşiminden meydana gelir. Bu bölgeyi etkileyen travma, basınç artışı, inflamasyon veya vasküler konjesyon, zamanla semptomatik lezyonlara dönüşebilir. Ayrıca rektumun lenfatik drenajı, sistemik ve portal venöz bağlantıları bu patolojilerin klinik seyrinde rol oynayabilir. Örneğin portal hipertansiyon (siroz gibi karaciğer hastalıklarında) hemoroid insidansını artırabilir, rektal varis oluşumu hemoroidle karışabilir.
Hemoroid: tanım, patofizyoloji ve sınıflandırma
Hemoroid, anal kanal etrafındaki venöz yastıkçıkların patolojik genişlemesi, aşağı sarkması veya konjesyonudur. Normalde bu yastıkçıklar anal kontinens mekanizmasına destek sağlar, anal mukozanın kayganlığını ve sızdırmazlığını korur. Ancak çeşitli faktörlerin etkisiyle (kronik kabızlık, ıkınma, gebelikte artan abdominal basınç, pelvik bölge konjestif durumlar, portal hipertansiyon vb.) damar yapıları genişler, submukozal dokular gevşer ve hemoroid adı verilen bozukluk ortaya çıkar.
Hemoroidler anatomik yerleşime göre iki ana tipe ayrılır:
1. İnternal hemoroidler: Dentat çizginin (ano-rektal hattın) üzerinde, rektal mukozanın altındaki superior hemoroidal pleksustan kaynaklanır. Duyusal innervasyon açısından otonom sinir sistemince innerve edildiğinden ağrı duyarlılığı düşük olabilir; ancak kanama, prolapsus, mukus akıntısı gibi şikayetler ön plandadır.
2. Eksternal hemoroidler: Dentat çizginin altında, anal derinin altındaki inferior hemoroidal pleksustan kaynaklanır. Somatik sinirlerle (n. pudendus) inerve edildiğinden daha hassas ve ağrılı olabilir. Özellikle tromboze eksternal hemoroid şiddetli ağrı ve şişlik tablosuna neden olur.
Hemoroidler “basur” olarak halk arasında bilinir. Klinik derecelendirme de genellikle internal hemoroid için yapılır:
• Derece I: Sadece kanama veya hafif dolgunluk, prolapsus yok.
• Derece II: Ikınma esnasında prolabe olur, kendiliğinden anal kanal içine geri döner.
• Derece III: Prolabe olur, elle yerine itilmeye ihtiyaç duyar.
• Derece IV: Sürekli prolabe halde, geri itilemez veya tam yerinde kalmaz, sıklıkla tromboz ve komplikasyonlara eğilimlidir.
Semptomlar arasında en sık rastlanılan kanama (özellikle parlak kırmızı, dışkı üzerinde çizgi halinde veya damlama biçiminde), anal bölgede kaşıntı, rahatsızlık hissi, nemlilik, mukuslu akıntı, bazen ağrı yer alır. Ağrı genellikle tromboze eksternal hemoroid veya komplike internal hemoroidlerde belirgindir. Kan kaybı kronikleşirse demir eksikliği anemisi gelişebilir. Muayenede rektal tuşe ve anoskopi ile iç hemoroid paketleri görülür, endoskopiyle diğer olası rektal patolojiler ekarte edilir.
Hemoroid tedavisi ve önleyici yaklaşımlar
Hemoroid tedavisi, semptomların derecesi ve şiddetine göre değişir. Öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri, diyet ve konservatif yöntemler benimsenir:
1. Yaşam tarzı düzenlemesi: Yüksek lifli beslenme (meyve, sebze, tam tahıllar), yeterli sıvı alımı, düzenli dışkılama alışkanlığı (günlük tuvalet rutini), gereksiz ıkınmaktan kaçınma, uzun süreli oturma veya klozet kullanımını sınırlama, ılımlı egzersiz gibi önlemler anal bölge üzerindeki basıncı ve kabızlığı azaltır.
2. Medikal tedavi: Topikal kremler (steroidli, anestezikli), fitiller, venotonik ilaçlar (diosmin, hesperidin) gibi ürünler semptomatik rahatlama sunar. Sıcak oturma banyoları (15-20 dakika, ılık su) anal kas spazmını hafifletebilir, ağrıyı azaltır.
3. Ofis bazlı girişimler: İkinci-üçüncü derece internal hemoroidlerde lastik bant ligasyonu (Rubber band ligation), skleroterapi, infrared koagülasyon gibi minimal invaziv yöntemler sıklıkla kullanılır. Lastik bant ligasyonu ile hemoroid paketinin beslenmesi kesilir, zamanla doku nekroze olup düşer. Skleroterapi, damar duvarını yapıştıran kimyasal enjeksiyonuyla küçülme sağlar.
4. Cerrahi: İleri evre (3-4. derece) veya komplike hemoroidlerde konvansiyonel hemoroidektomi (Milligan-Morgan, Ferguson teknikleri), stapler hemoroidopeksi (Longo yöntemi) veya doppler rehberli hemoroidal arter ligasyonu gibi cerrahi müdahaleler uygulanır. Klasik hemoroidektomi, anal kanalın anatomisini koruyarak pakelerin eksizyonunu içerir, ancak postoperatif ağrı şiddetli olabilir. Stapler hemoroidopeksi, anal kanalın proksimalinden mukozayı zımbalayarak hemoroid paketlerini yukarı çekme ve kan dolaşımını azaltma mantığına dayanır. Cerrahi başarı oranları yüksektir ama hasta seçimi doğru yapılmalıdır.
Önleyici yaklaşımda temel olan, kronik kabızlık ve ıkınmayı önlemek, lif tüketimini artırarak yumuşak dışkı geçişi sağlamak, aşırı kilo ve sedanter yaşamdan kaçınmak, gebelikte de düzenli beslenme ve tuvalet alışkanlıklarını sürdürmek şeklinde sıralanabilir. Hemoroid, rektumun en yaygın benign hastalıklarından biri olup basit konservatif tedavilerle büyük oranda kontrol altına alınabilir, ancak ileri derece vakalarda cerrahi kaçınılmaz hale gelebilir.
Anal fissür: nedenleri, semptomlar ve tanı
Anal fissür, anüsün distal mukozasında veya anodermde gelişen ve çoğunlukla posterior orta hatta (saat 6 hizasında) konumlanan uzunlamasına yırtık şeklinde tanımlanır. En sık sebebi, sert ve iri hacimli dışkının geçişiyle mukozada meydana gelen travmadır. Kabızlık, ıkınma, anal kanalın yüksek basıncı, travmatik cinsel aktiviteler, inflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn) fissür oluşumu veya iyileşme güçlüğü ile ilişkili olabilir. Posterior konumun sebebi, o bölgede kan akışının nispeten düşük olması ve anal sfinkterlerin anatomik yerleşimidir.
Fissürün tipik semptomu dışkılama sırasında başlayan “cam kesiyormuş” gibi şiddetli ağrı ve tuvalet sonrası birkaç saat devam edebilen yanma-duyarlılıktır. Az miktarda parlak kırmızı rektal kan, tuvalet kağıdında görülebilir. Ağrı oldukça keskin ve rahatsız edici olduğundan hasta dışkılamaktan kaçınabilir, bu da kabızlığı derinleştirip bir kısır döngü yaratır. Akut fissür, 6 haftadan kısa süredir devam eden yırtık olarak tanımlanır; kronik fissür ise alt kenarlarında granülasyon dokusu, hipertrofik papillalar, bekçi meme (sentinel pili) gibi kalıcı değişikliklerle 6 haftadan uzun sürer.
Tanı, anal muayene ile konur, genelde rektal tuşe yapılırken bile hasta ağrı duyabilir, bu nedenle çok nazik veya anestezi altında inceleme gerekebilir. Anoskopi yardımıyla fissür ve eşlik eden durumlar (hemoroid, fistül, vs.) saptanır. Nadiren atipik bölgede yerleşmiş veya kötü iyileşen fissürler Crohn hastalığı, HIV, sifiliz veya tüberküloz gibi enfeksiyon/inflamatuar patolojileri akla getirir.
Anal fissür tedavisi ve yönetim ilkeleri
Anal fissür yönetimi, genellikle konservatif tedavilerle başlar:
1. Diyet ve yaşam tarzı: Lif yönünden zengin diyet, bol sıvı alımı, kabızlığın önlenmesi, yumuşak dışkı geçişini sağlayarak fissürün iyileşmesine zemin oluşturur. Uzun süreli oturmaları, sert taburede ıkınma, tuvalette uzun kalma gibi alışkanlıkları düzeltmek önemlidir.
2. Ağrı ve spazm kontrolü: Sıcak oturma banyoları anal sfinkter spazmını azaltır, kan akışını artırarak iyileşmeyi destekler. Topikal anestezik merhemler veya steroidli kremler de ağrıyı hafifletebilir.
3. Medikal tedavi: Fissür patofizyolojisinde anal sfinkterin hipertonu (yüksek basıncı) rol oynar. Bu nedenle nitrogliserin veya kalsiyum kanal blokörleri (diltiazem, nifedipin) gibi topikal merhemler, sfinkter kasını gevşeterek fissür iyileşmesini hızlandırır. Baş ağrısı gibi yan etkiler gündeme gelebilir, doz ayarı gerekir. Yaklaşık 6-8 hafta bu ilaçlar kullanılabilir, başarı oranı yüksektir.
4. Cerrahi tedavi: Kronikleşmiş, medikal tedaviye dirençli veya tekrarlayan anal fissür vakalarında cerrahi müdahale gerekebilir. “Lateral internal sfinkterotomi”, en yaygın uygulanan yöntemdir; anal kanalın iç sfinkter kas lifinin bir kısmını keserek basıncı düşürür ve yırtığın iyileşmesine olanak tanır. Başarı oranı %90’lara varır. Nadiren cerrahi sonrası gaz kaçırma veya hafif inkontinans riski bulunsa da dikkatli teknikle bu risk minimalize edilir. Ayrıca fissürektomi, sentinel pili eksizyonu gibi ek prosedürler de eklenebilir.
Yönetimin başarısı, fissürün erken tanısına, altta yatan kabızlık veya inflamasyonun kontrolüne ve hastanın önerilen diyet, ilaç ve hijyen düzenlemelerine uyumuna bağlıdır. Kronik fissür, anal kanal çevresindeki dokunun sertleşmesi, cilt pili gelişimiyle tablonun yerleşik hale geldiği durumdur, cerrahi genellikle bu aşamada gündeme gelir.
Diğer kolon-rektum hastalıklarıyla ilişkiler
Hemoroid ve anal fissür, sıklıkla kabızlık, irritabl bağırsak sendromu (IBS) veya enflamatuar bağırsak hastalıklarıyla (özellikle Crohn) bağlantılı olabilir. Crohn hastalığı, rektum ve anal kanal dahil sindirim sisteminin herhangi bir segmentinde granulomatöz lezyonlar oluşturarak fissür, fistül veya apseleri tetikleyebilir. Hemoroid de özellikle kabızlık ve kronik ıkınmanın olduğu IBS vakalarında sık rastlanır. Bu tablo, hastanın dışkılama alışkanlıklarını gözden geçirmeyi ve belki de kolon transit incelemesi, rektosigmoidoskopi gibi tetkikleri gerektirebilir.
Bazen anal bölgedeki kanamalar, kolorektal kanser riskini gizleyebilir. 40 yaş üstü veya ailede kolon-rektum kanseri hikayesi bulunan, kansızlık veya dışkılama alışkanlığında değişim tarifleyen hastalarda basit bir “hemoroid” teşhisi konarken kolonoskopik inceleme atlanmamalıdır. Zira makattan gelen kanamanın kaynağı tam rektal polip, adenokarsinom veya proktit de olabilir. Bu durum, rektal ve anal kanal hastalıklarının tanısında endoskopinin değerini vurgular.
Koruyucu ve destekleyici tedaviler
Hemoroid ve anal fissür gibi perianal hastalıkların tekrarından kaçınmak için uzun vadede diyet ve yaşam tarzı önlemleri önem taşır. Örneğin yeterli su tüketimi, yüksek lifli besinler (günde en az 25-30 gram lif), düzenli tuvalet alışkanlığı, hareketli yaşam kabızlığı engelleyerek anal bölgeye binen basıncı azaltır. Gebelikte artan intra-abdominal basınç hemoroid oluşumuna katkıda bulunur; bu dönemde yine diyet-lif takviyesi, meyve sebze tüketimi, gebelik egzersizleri ile semptomlar hafifletilebilir.
Hekim veya diyetisyen rehberliğinde posa (lif) takviyeleri (psyllium kabuğu, buğday kepeği) veya yumuşatıcı laksatifler hafif kabızlık durumlarında etkilidir. Ancak uyarıcı laksatiflerin sık kullanımı anal kanalda tahriş yaparak durumu kötüleştirebilir, akılda tutulmalıdır. Pelvik taban egzersizleri (örn. Kegel egzersizleri) anal sfinkter kaslarının koordinasyonunu ve kan dolaşımını iyileştirerek hemoroid ve fissür tedavisine destek sunabilir. Uzun süre ayakta kalma veya oturma gibi sabit pozisyonlar da rektal bölge konjesyonunu artırabilir, periyodik aralıklarla pozisyon değiştirmek, kısa yürüyüş molaları vermek anal venöz dönüşü kolaylaştırır.
Rektum ve kolon cerrahisi sonrasında anal sorunlar
Bazı kolon-rektum ameliyatları (ör. düşük anterior rezeksiyon, proktektomi) sonrasında hastalarda anastomoz hattı yakınındaki kan akışı, sfinkter bütünlüğü veya sinir hasarı nedeniyle hemoroid benzeri konjestif durumlar veya fissür oluşumu yaşanabilir. Ayrıca cerrahi sonrası anastomoz darlığı, ishal veya kabızlık atakları anal kanalın travmatize olmasına yol açabilir. Cerrahi ekibin, postoperatif dönemde beslenme düzeni, defekasyon alışkanlığı ve anal bakım eğitimine yönelik önerileri komplikasyon riskini azaltır. Yine radyoterapi gören rektum kanserli hastalarda mukozal incelme, rektit, hemoroidal pleksusta hasar ve anal kanalda ülserasyonlar gelişmesi mümkündür. Bu hastalarda semptom yönetimi, lokal bakım kremleri ve beslenme destekleri önemlidir.
Gelecek yönelimler ve inovasyonlar
Hemoroid ve fissür tedavisinde birçok minimal invaziv yöntem halihazırda uygulanırken, doku yapıştırıcıları (fibrin yapıştırıcılar), lazer tedavileri, radyofrekans ablasyon, cryoterapi gibi ek uygulamalar klinik pratikte denenmeye devam etmektedir. Pilex, anorektal stent, laparoskopik yaklaşımlar, 3D basılı cerrahi malzemeler gibi teknolojik yenilikler rektal cerrahiyi kolaylaştırmayı, kanamayı azaltmayı ve postoperatif konforu yükseltmeyi amaçlamaktadır. Fissür tedavisinde ise yeni nesil ilaç formülasyonları (ör. nanoteknolojiyle hazırlanan kalsiyum kanal blokörü merhemleri) rektal mukozaya uzun süreli salınım sunarak tedavi başarısını artırabilir. Gen terapisi ve doku mühendisliği şu an teori bazında olsa da, anal sfinkter hasarının onarımına dair deneysel çalışmalara kapı aralar.
Öte yandan, anal kanal ve rektumun mikrobiyota bileşimi, kronik anüs lezyonları ve semptomlar üzerindeki etkisini anlamaya yönelik araştırmalar, probiyotik veya prebiyotik desteklerin faydası olabilir mi sorusunu gündeme getirmektedir. Hemoroidlerde lokal enflamasyonun düzenlenmesi, fissür iyileşmesinin mikrobiyal katkılarla hızlandırılması gibi konular bilimsel literatürde mercek altındadır.
Cerrahi prosedürlerde de robotik ve laparoskopik tekniklerin kolorektal cerrahiye entegrasyonu, rektum kanalı ve anal sfinkter koruyucu girişimlerin hassasiyetini artırır. Minimal invaziv yaklaşımların yaygınlaşmasıyla postoperatif ağrı, hastanede kalış süresi, anal kanal hasarı riskleri gerilemiş durumdadır. Bu da hemoroid, fissür veya polipektomi gibi girişimler için hastalara daha konforlu bir tedavi süreci sunabilir.
Son gözlemlerle makaleyi tamamlamadan…
Kolon ve rektum hastalıkları içinde hemoroid ve anal fissür, yoğun kanamalardan şiddetli ağrıya, kronik kabızlıktan hijyen problemlerine varan farklı semptomlarla karşımıza çıkar. Rektumun anatomik yapısı, anal sfinkter mekanizması ve alt gastrointestinal kanalın fizyolojisi bu hastalıkların etiyolojisini açıklar. Kabızlık, uzun süreli ıkınma, yetersiz lif alımı, sedanter yaşam veya gebelik gibi durumlar bu rahatsızlıkların temel risk faktörleridir. Hemoroid, internal veya eksternal formuyla kanama, prolapsus ve irritasyon yaratırken; anal fissür, dışkılama sırasında ve sonrasında keskin bir ağrıyla hastayı rahatsız eder. Teşhiste rektal tuşe, anoskopi ve gerekirse endoskopik incelemeler yer alır. Tedavi yaklaşımları diyet-lif düzenlemesi, medikal ilaçlar, ofis bazlı yöntemler (lastik bant ligasyon, skleroterapi vb.) ve dirençli vakalarda cerrahi girişimler (hemoroidektomi veya lateral internal sfinkterotomi) içerir.
Hemoroid ve fissürün birlikte bulunması da mümkündür, bazen tabloyu farklı rektal patolojiler (anal fistül, abse, Crohn) maskeleyebilir. Dolayısıyla perianal şikayetleri olan hastada sistematik bir değerlendirme yaparak hem klinik muayene hem de görüntüleme yöntemleri yardımıyla doğru tanıyı koymak ve en uygun tedaviyi uygulamak esastır. Bu hastalıklar her ne kadar hayati tehlike sıralamasında geride olsa da ağrı, kanama ve konfor kaybı bakımından günlük yaşamı ciddi biçimde etkileyebilir. Doğru bakım, beslenme değişiklikleri ve hekime düzenli başvuru, genellikle yüksek başarı oranlarıyla sonuçlanır. Kolon ve rektumun overall sağlığı içinse tüm sindirim sistemini koruyan, lif ve sıvı alımını odak alan ve fiziksel aktiviteyi destekleyen bir yaşam biçimi uzun dönemde koruyucu fayda sunar.
