HIV/AIDS ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar
İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve bunun ileri aşaması olan edinsel immün yetmezlik sendromu (AIDS), dünya çapında uzun yıllardır önemli halk sağlığı sorunları arasında yer alır. Seksüel temas ve kan yoluyla bulaşma özelliği, bu viral enfeksiyonu cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) kategorisi içerisinde dikkat çeken bir konuma yerleştirir. Virüsün 1980’lerde tanımlanmasından bu yana milyonlarca insanı etkileyen ve toplumsal, ekonomik, etik boyutları bulunan bir epidemi yarattığı bilinir. HIV/AIDS’in yanı sıra frengi (sifiliz), bel soğukluğu (gonore), klamidya, trikomonas, herpes simpleks, HPV enfeksiyonu gibi diğer cinsel yolla bulaşan etkenler de farklı patofizyolojik mekanizmalarla üreme sistemini, bazen sistemik düzeyde vücudu etkiler. Pek çok kişi, bu hastalıklara yakalandığında ilk aşamalarda semptom göstermeden enfeksiyonu başkalarına bulaştırabilir. Bu nedenle erken tanı, güvenli cinsellik yöntemleri ve tarama programları büyük önem taşır. HIV/AIDS ve diğer CYBH ile mücadele etmek, yalnızca tıbbi bir mesele değildir; aynı zamanda sosyal damgalanma, toplumsal bilinç, sağlık politikaları ve bireysel davranış değişikliği konularıyla da yakından ilişkilidir. Etkin tedavi yaklaşımları ve korunma yöntemleriyle bu hastalıkların yayılımını kontrol etmek mümkündür.
HIV’in keşfi ve epidemiyolojik gelişim
1980’li yıllara gelindiğinde, ABD’nin bazı bölgelerinde bağışıklık sistemi belirgin şekilde zayıflamış, nadir görülen fırsatçı enfeksiyonlar ve kanser tipleriyle başvuran hastaların sayısında artış gözlemlendi. Kaposi sarkomu veya Pneumocystis jirovecii pnömonisi gibi immün baskılanma durumlarında ortaya çıkan enfeksiyon ve tümörler, genç ve sağlıklı bireylerde görülüyordu. İlk başta gay toplumu içinde rastlanan bu yeni tablo “gay related immunodeficiency (GRID)” olarak tanımlansa da kısa süre sonra benzer vakaların heteroseksüellerde, damar içi uyuşturucu madde kullanıcılarında, kan nakli yapılmış kişilerde ve yenidoğanlarda da görülmesi konunun cinsel kimlik veya yaşam tarzı ötesinde bulaşıcı bir etkenle ilişkili olduğunu gösterdi.
1983-1984 yıllarında yapılan araştırmalar, söz konusu klinik tabloya yol açan patojenin retrovirüs ailesine ait bir RNA virüsü olduğunu ortaya koydu. İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ismiyle tanımlanan bu mikroorganizma, konak savunma sistemi hücrelerinden CD4+ T lenfositlere yerleşiyor ve burada replike olarak immün sistemi derinden zayıflatıyordu. Virüsün keşfiyle birlikte hastalığa Edinsel İmmün Yetmezlik Sendromu (AIDS) adı verildi. Bulaşma yolları incelendiğinde cinsel temas (vajinal, anal veya oral), enfekte kan ürünleri (transfüzyon, damar içi uyuşturucu kullanımı) ve anneden bebeğe geçiş (hamilelik, doğum, emzirme) öne çıktı. Global olarak salgının hızla yayılması, başta Sahra altı Afrika ve Batı dünyası olmak üzere geniş coğrafyalarda milyonlarca bireyi etkiledi.
Günümüzde kombine antiretroviral tedavi (ART) rejimlerinin yaygınlaşmasıyla HIV pozitif bireyler, viral yüklerini baskılayabilmekte ve “kronik kontrol altında” bir enfeksiyon süreci yaşayarak uzun yıllar hayatta kalabilmektedir. Buna rağmen düşük ve orta gelirli ülkelerde hâlâ etkili tedaviye erişim konusunda zorluklar yaşanır. Bazı bölgelerde salgının zirve yaptığı 1990’lı yıllarda ortalama ömür beklentisi düşmüş, sosyoekonomik ve demografik sonuçlar ağırlaşmıştır. Epidemiyolojik açıdan bakıldığında HIV, cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklara göre daha yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olsa da sürekli artan farkındalık, test imkanları ve tedavideki ilerlemeler, bulaş hızının kontrol altına alınmasında etkili olur.
HIV’in patogenezi ve immün sistem üzerindeki etkiler
HIV enfeksiyonu, virüsün CD4+ T lenfositlere ve mononükleer fagositlere bağlanarak hücre içine girmesiyle başlar. Yüzeyinde gp120-glikoproteini bulunan virüs, konak hücredeki CD4 reseptörüne bağlandıktan sonra CCR5 veya CXCR4 gibi koreseptörleri kullanarak füzyon gerçekleştirir. Daha sonra viral RNA, ters transkriptaz enzimiyle DNA’ya dönüştürülür. Bu viral DNA, hücrenin çekirdeğine entegre olarak uzun süreli latent enfeksiyon veya aktif replike dönemde yeni virüs partiküllerinin üretimine yol açar. CD4+ T hücreleri, immün sistemin koordinasyonunda kilit rol oynayan hücrelerdir. Bu hücre popülasyonunun sayısında ve fonksiyonunda belirgin azalma, fırsatçı enfeksiyonlara ve tümörlere duyarlılığı artırır.
Erken dönemde akut retroviral sendrom şeklinde ateş, deri döküntüleri, lenfadenopati ve boğaz ağrısı görülebilir. Bu semptomlar grip benzeri belirtilerle karışabilir. Sonrasında uzun bir asemptomatik faz olabilir. Yıllar ilerledikçe kanda virüs yükü artar, CD4+ sayısı düşer ve kronik immün baskılanma belirginleşir. Enfeksiyonun ileri aşaması olan AIDS’te CD4+ T hücre sayısı genellikle 200 hücre/µl altına iner ve çeşitli fırsatçı enfeksiyonlar (sitomegalovirüs, toksoplazma, tüberküloz, P. jirovecii pnömonisi, kandida enfeksiyonları vb.) veya maligniteler (Kaposi sarkomu, lenfoma gibi) ortaya çıkar. Düzenli antiretroviral tedavi alan hastalarda bu geç evre komplikasyonların oranı azalır, ancak tedavinin aksadığı veya geç başlandığı durumlarda hızlı klinik bozulma yaşanabilir.
HIV tanısı ve test yöntemleri
HIV enfeksiyonunun erken tanısı, hastanın tedavi sürecini olumlu etkiler ve toplumda bulaşın önlenmesinde kritiktir. Laboratuvarda genellikle iki aşamalı test stratejisi uygulanır. İlk aşamada yüksek duyarlılığa sahip ELISA (enzim bağlı immünosorbent analizi) veya hızlı tarama testleriyle anti-HIV antikorları ve p24 antijeni aranır. Pozitif ya da şüpheli sonuçlar doğrulama amacıyla Western Blot gibi daha özgül testlerle teyit edilir. Kombine test kitleri (dördüncü nesil) hem antikorları hem p24 antijenini erken dönemde saptayarak “pencere dönemi”ni kısaltır. Bu pencere dönemi, enfeksiyondan sonraki birkaç haftalık süreçte vücudun henüz tespit edilebilecek kadar antikor üretmediği zamana işaret eder.
Viral yük ölçümü (HIV RNA testi), enfeksiyonun aktivitesini gösteren önemli bir parametredir. Antiretroviral tedavi sırasında hastanın viral yükünün sıfıra yakın hale gelmesi, bulaştırıcılık riskini büyük ölçüde düşürür ve hastanın immün sisteminin toparlanmasına fırsat tanır. CD4+ T hücre sayımı da takipte kritik yer tutar. Düşen CD4+ sayısı, fırsatçı hastalıklar açısından risk taşır. Hastanın tedavi yanıtı ve immün dinamikleri düzenli aralıklarla kontrol edilir. Doğrulanmış HIV tanısında eş zamanlı diğer CYBH’lerin varlığını araştırmak da önemlidir. Klamidya, bel soğukluğu, sifiliz, hepatit B ve C gibi enfeksiyonlar, riskli cinsel davranış öyküsüyle ilişkili olarak HIV pozitif kişilerde daha sık rastlanabilir.
Antiretroviral tedavi ve kombine rejimler
HIV tedavisinde antiretroviral ilaçlar, virüsün replike olma aşamalarını engelleyen farklı mekanizmalara sahiptir. Ters transkriptaz inhibitörleri (nükleozid ve nükleotid analogları ile non-nükleozid yapılar), viral RNA’dan DNA sentezini bloke eder. Proteaz inhibitörleri, yeni virüs partiküllerinin olgunlaşmasını durdurur. Entegre inhibitörleri, viral DNA’nın konak genomuna entegrasyonunu engeller. Füzyon inhibitörleri ve CCR5 antagonistleri ise virüsün hücre zarını geçip füzyon yapmasına müdahale eder. Kombine antiretroviral tedavi (cART) rejimi, iki veya daha fazla ilaç sınıfını içerir. Bu yaklaşım, virüsün direnç geliştirme olasılığını düşürür ve viral replikasyonu baskılamada yüksek etkinlik sunar.
Tedavi protokolü, hastanın CD4+ sayısı, viral yükü, klinik tablosu, ilaca uyum potansiyeli, ilaç-ilaç etkileşimleri gibi faktörlere göre seçilir. İlk başta günde birçok hap içmeyi gerektiren karmaşık rejimler yaygındı. Günümüzde sabit dozlu kombinasyon tabletler ve günde tek doz gibi kolaylaştırılmış şemalarla hasta uyumu artmıştır. Düzenli ilaç alımı, viral yükün “saptanamayacak düzeye” (undetectable) inmesini sağlayarak bulaş riskini kayda değer şekilde azaltır ve immün sistemi korur. Ancak tedavinin ömür boyu sürmesi gerektiği hatırlanmalıdır. İlaç kesilir veya düzensiz alınırsa virüs tekrardan çoğalabilir ve direnç oluşabilir.
Bazı hastalarda antiretroviral ilaçlara bağlı yan etkiler (hiperlipidemi, insülin direnci, lipodistrofi, böbrek veya karaciğer fonksiyon bozuklukları) görülebilir. Bu istenmeyen etkilerin sıkı takibi ve gerektiğinde rejim değişikliği yapmak önemlidir. İlaç direnci gelişmiş vakalarda yeni jenerasyon entegraz inhibitörleri veya farklı mekanizmalara dayalı ilaçlar devreye girer. Klinik araştırmalar, uzun etkili enjeksiyonlar, implantlar gibi adherence (uyum) sorununu azaltacak formülasyonlar üzerinde yoğunlaşır. Geliştirilen tedavi stratejilerinin yaygın kullanımıyla, HIV’in ölümcül bir hastalıktan kronik yönetilebilen bir enfeksiyona dönüştüğü kabul edilir.
HIV’in sosyal ve psikolojik boyutları
HIV/AIDS, toplumda yoğun damgalanma ve ayrımcılıkla ilişkili bir enfeksiyon olarak tanınır. Hastalığın başlangıç döneminde özellikle gay toplulukta ortaya çıkması, cinsel yönelim üzerinden önyargıları artırdı. Virüsün heteroseksüel temas, uyuşturucu madde kullanımı gibi farklı bulaş yollarıyla geniş kitlelere ulaşması sonrasında bile damgalama devam etti. Hastalar, aile ve sosyal çevrelerinden dışlanma, işten atılma, sağlık hizmetlerinde ayrımcılıkla karşılaşma gibi ciddi sorunlar yaşayabildi. Psikolojik açıdan da bireylerde depresyon, kaygı bozuklukları, sosyalleşme güçlüğü ve intihar düşünceleri sıklıkla bildirildi.
Sağlık politikaları ve sivil toplum örgütleri, HIV pozitif bireylerin haklarını korumak, kamuoyunu bilgilendirmek ve ayrımcılıkla mücadele etmek üzere farkındalık kampanyaları düzenler. Modern tedavinin gelişiyle yaşam süresi uzayan hastalar, mesleki yaşamlarına ve toplumsal rollerine devam edebilir hale geldi. Ama ruhsal destek, danışmanlık ve toplumsal duyarlılık programları hâlâ temel gereksinimler arasındadır. Stigma ve korku, birçok insanın test yaptırmaktan kaçınmasına, pozitif olduğunu öğrenirse çevreden saklamasına ve dolayısıyla başkalarına bulaş riskinin artmasına neden olabilir. HIV’in epidemiyolojik kontrolü, salt tıbbi tedaviyle değil, sosyal, kültürel ve hukuki düzenlemelerle de ilişkili bir çerçeveye sahip olmasıyla farklılaşır.
Cinsel yolla bulaşan diğer önemli enfeksiyonlar
HIV sadece bir boyutu temsil eder. Pek çok farklı patojen, cinsel temasla kişiden kişiye geçebilir. Frengi (sifiliz), Treponema pallidum adlı spiroket bakterisinin yol açtığı, uzun dönem boyunca sistemik etkileri olabilen bir hastalıktır. Tedavi edilmediğinde sinir sistemi, damarlar ve kalp gibi organlarda ağır hasara kadar ilerleyebilir. Gonore (bel soğukluğu), Neisseria gonorrhoeae tarafından oluşturulur ve erkeklerde üretrada akıntı, yanma, kadınlarda servisit, pelvik inflamasyon gibi tablolara sebep olur. Tedavide antibiyotik kullanılır, ancak artan antibiyotik direnç oranları tedaviyi karmaşıklaştırmıştır.
Klamidya enfeksiyonu, genç nüfusta sık görülür ve çoğu kez asemptomatik seyreder. Bu durum cinsel partnerlere farkında olmadan bulaşmasına yol açar. Pelvik inflamatuar hastalık riski, ektopik gebelik, infertilite gibi uzun vadeli komplikasyonları barındırır. Trikomonas vajinalis, protozoon bir etken olarak vajinal akıntı ve kaşıntıya neden olabilir. Herpes simpleks virüsünün (HSV-2 daha yaygın olmak üzere HSV-1’in de rol oynayabildiği) genital lezyonları, ağrılı uçuk benzeri yaralarla ortaya çıkar. Periyodik ataklar halinde tekrarlayabilir ve bulaşıcılığı yüksek kalır.
Human papillomavirus (HPV) enfeksiyonları, özellikle servikal, anogenital, orofaringeal bölge kanserleriyle ilişkilendirilir. Yüksek riskli HPV tipleri (örneğin tip 16 ve 18), serviks kanseri başta olmak üzere genitoanal bölgedeki epitelyal transformasyon ve malign evrimi tetikler. Aşıların geliştirilmesi ve yaygın kullanımı, HPV’ye bağlı kanserlerin sıklığını azaltmada önemli bir umuttur. Birçok ülkede ergenlik döneminde uygulanan HPV aşısı, hem kızlarda hem erkeklerde gelecek nesilleri korumayı hedefler. Bu enfeksiyonların büyük çoğunluğu kondom gibi bariyer yöntemlerle engellenebilir. Buna rağmen cinsel davranış ve çoklu partnerlilik oranları arttıkça enfeksiyon prevalansı yükselir. Güvenli cinsellik, düzenli test ve tedavi sayesinde toplum sağlığı tehditleri kontrol altına alınabilir.
Önleme stratejileri ve korunma yolları
CYBH’nin kontrolünde en etkili yaklaşım, korunma önlemleri ve erken tanıdır. Kondom kullanımı, tüm CYBH için önemli bir bariyer koruması sunar. Doğru ve düzenli kondom kullanımı, virüs ve bakterilerin mukozal temasını engeller. Aşılar, HPV ve hepatit B gibi patojenler için etkili koruyucu mekanizmalar oluşturur. Erken yaşta HPV aşılaması yapmak, özellikle serviks kanseri riskini büyük oranda düşürür. Henüz HIV için tam koruyucu bir aşı bulunmamakla birlikte aşı çalışmaları hız kazanmıştır. PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis), HIV için ilaç bazlı korunma stratejisidir ve riskli temas öncesinde belirli ilaçların kullanımıyla enfeksiyon riski kayda değer biçimde azaltılabilir.
Düzenli tarama testleri, asemptomatik enfeksiyonların saptanmasında kritik rol oynar. Çoklu partneri olan, seks işçiliğiyle uğraşan, korumasız cinsel ilişki geçmişi bulunan ya da kan yoluyla bulaş riski (örn. damar içi uyuşturucu kullanımı) bulunan kişilerin periyodik test yaptırması önerilir. Erken tanı konulduğunda antibiyotikle tedavi edilebilen bakteriyel ve parazitik enfeksiyonlar tamamen iyileştirilebilir, viral enfeksiyonlar ise ilerlemeden kontrol altına alınabilir. Bu yaklaşım, bulaş zincirini kırar, yeni vakaları azaltır. Sağlık personeli tarafından sunulan danışmanlık hizmetleri, riskli cinsel davranışları gözden geçirmeye ve koruyucu önlemlerin önemini anlamaya yardımcı olur.
Anneden bebeğe geçişi engellemek için HIV pozitif gebelere gebelik sırasında antiretroviral tedavi, doğumda uygun yöntem seçimi ve bebeğe kısa süreli ilaçlar verilir. Anne sütüyle bulaşın engellenmesi için alternatif beslenme yöntemleri kullanmak da gündeme gelebilir. Kamu sağlığı düzeyinde bilgilendirme kampanyaları, okul müfredatlarına cinsel sağlık konularının entegrasyonu, damgalamayı azaltmaya yönelik toplum inisiyatifleri ve test-tedavi lojistiğinde gelişmeler, bu hastalıkların toplumda yayılımını kontrol etmekte belirleyici adımlardır.
Tedavi yaklaşımları ve izlem
CYBH yönetiminde erken tedavi, hem hastanın komplikasyonlarının engellenmesi hem de toplum sağlığı açısından bulaş riskinin azaltılması için elzemdir. Bakteriyel enfeksiyonlarda uygun antibiyotik reçetesiyle hızlı iyileşme sağlanabilir. Sifilizde penisilin, gonore ve klamidya karışık infeksiyonlarında kombine antibiyotik tedavileri, tek doz veya kısa süreli protokoller şeklinde uygulanır. Rezistanslı gonore suşlarının artışı, tedaviyi karmaşık hale getirse de mevcut rehberler, ikili antibiyotik stratejileri önerir. Trikomonas, metronidazol gibi nitroimidazol türevleriyle tedavi edilir. Herpes simpleks alevlenmelerinde asiklovir veya valasiklovir gibi antiviral ilaçlar semptom süresini kısaltır, tekrarlama oranını azaltır ama virüsü tamamen yok edemez.
HPV kaynaklı genital siğiller, kriyoterapi, lazer ablasyon veya topikal ilaçlarla ortadan kaldırılabilir. Ancak virüsün kendisi bazen dokuda sessiz kalmaya devam edebilir. Düzenli Pap-smear testleriyle servikal lezyonların erken yakalanması, kanser öncüsü lezyonların tedavisini kolaylaştırır. HIV’de ise kombine antiretroviral tedavi, hastanın ömür boyu sürdürmesi gereken bir yaklaşımdır. Tedavi sırasında CD4+ sayısı ve viral yük gibi parametreler takip edilir. Hasta ek bir CYBH kaptığında tedavinin planı güncellenir, olası ilaç etkileşimleri göz önüne alınır.
Hekim-hasta görüşmelerinde cinsel partnerin veya partnerlerin bilgilendirilmesi, gerekirse eş zamanlı test ve tedavinin yapılması konusu tartışılır. Uygun danışmanlıkla partner tedavisi, tekrar enfeksiyon döngülerini engeller. Bu yaklaşım, toplum bazında yayılımın kontrolünde önemlidir. Bazı ülkelerde sağlık otoriteleri, pozitif testi bildirimiyle partner bildirim sistemleri oluşturur. Yasal ve etik boyutlar, özel hayatın gizliliğiyle bulaşıcı hastalıkların önlenmesi arasında hassas bir denge gerektirir.
Geleceğe dair eğilimler ve araştırma alanları
HIV/AIDS ve diğer CYBH alanında sürdürülen araştırmalar, hem koruyucu yöntemleri hem de tedavi protokollerini sürekli geliştirir. HIV’e yönelik aşı çalışmaları, koruyucu ve terapötik hedeflerle ilerler. Farklı viral epitopların immünojenisitesini artıran genetik mühendislik yöntemleri veya geniş çapta nötralizan antikorların klinik kullanımı gibi yaklaşımlar gündeme gelir. CRISPR-Cas9 gibi gen düzenleme teknolojileri, latent virüs rezervuarlarını temizleme potansiyeliyle heyecan uyandırır. Ancak bu yöntemlerin pratikte uygulanabilirliği ve güvenliği hâlâ araştırma aşamasındadır.
Mikrobiyota araştırmaları, genital ve rektal bölgelerdeki mikrobiyota dengesinin CYBH’ye yatkınlıkta oynadığı rolü inceler. Bazı bakteri türlerinin proinflamatuar etkisi, mukoza bütünlüğünün bozulması veya virüsün daha kolay giriş yapmasına neden olabilir. Bu bakış açısı, probiyotik takviyesi veya mikrobiyotal rehabilitasyon yaklaşımını gündeme getirebilir. Özellikle tekrarlayan bakteriyel vajinoz, trikomonas gibi durumlarda lokal mikrobiyota düzenleyici desteklerin uzun vadeli etkisi araştırılır.
Dijital sağlık, tele-tıp hizmetleri ve ev test kitleri gibi yenilikler, CYBH tanısını ve tedaviye erişimi artırabilir. İnternet tabanlı danışmanlık, hastanın anonim kalmasına olanak tanıyabilir ve test yaptırma oranlarını yükseltebilir. Mobil uygulamalar, düzenli ilaç alımını, kondom kullanımını veya test zamanlamalarını hatırlatarak tedavi uyumunu destekleyebilir. Ancak bu alanda veri gizliliği ve etik meseleler yine önemli bir tartışma konusudur.
HPV aşısının başarı modeli, diğer CYBH etkenleri için de benzeri aşı stratejilerini cesaretlendirir. Klamidya ve gonore için aşı denemeleri sürer, ancak bu bakterilerin karmaşık antijenik yapısı ve direnç mekanizmaları araştırma sürecini zorlaştırır. Tek dozlu uzun etkili tedaviler veya R&D çalışmalarının odağındaki yeni antibiyotik grupları, antibiyotik direnç sorununa çözümler üretebilir.
HIV/AIDS ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarla mücadele, hem sağlık sistemlerinin hem de toplumsal bilincin ortak çabasını gerektirir. Eğitimin ve korunma mesajlarının erişmediği kitlelerde vakalar artmayı sürdürür. Buna karşılık, koruyucu yöntemlerin yaygınlaştırılması, erken tarama olanaklarının artırılması ve tedavi imkanlarının eşit dağıtılması, uzun vadede enfeksiyon insidansını düşürebilir. Politikaların bütüncül olması, cinsel sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği artırmak, damgalanma ve ayrımcılıkla mücadele, cinsel haklar ve üreme sağlığı alanlarında ortak eylemler gerektirir. Sivil toplum inisiyatifleri, gençlik programları ve sahanın aktörleriyle yürütülen çalışmalar, CYBH’nin kontrolüne katkıda bulunur.
HIV/AIDS’in eskiden ölümcül bir hastalık sayılırken bugün modern tedaviler ve toplumsal farkındalık sayesinde kontrol altında tutulabilmesi, tıp tarihinde önemli bir örnek oluşturur. Aynı şekilde bel soğukluğu, klamidya, sifiliz gibi mikrobiyal enfeksiyonların antibiyotiklerle tedavi edilebilmesi, cinsel sağlık risklerinin yönetilmesinde olumlu sonuçlar doğurur. Yine de küresel ölçekte milyonlarca insanın CYBH’lerden etkilendiği, çoğu zaman en kırılgan topluluklarda salgınların devam ettiği, yüksek risk altındaki grupların (ergenler, seks işçileri, LGBTİ+ bireyler, uyuşturucu kullananlar) yeterince korunamadığı görülür. Bilimsel, toplumsal, hukuki ve eğitim odaklı girişimlerle bu hastalıkların yayılması engellenebilir ve bireylerin sağlıklı cinsel yaşama kavuşması sağlanabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, sadece tıbbi bilgiyle değil, insan davranışlarını, ilişkilerini ve toplumun genel değer sistemini de yakından ilgilendiren bir olgudur. Bu bütüncül anlayış içinde kapsamlı müdahaleler tasarlamak, gelecek nesillerde daha sağlıklı cinsellik ve toplumsal refahın temellerini güçlendirecektir.
