Epilepsi ve kriz yönetimi​

Nöroloji alanında en sık rastlanan kronik bozukluklardan biri olan epilepsi, tekrarlayan nöbetlerle (krizlerle) karakterize bir beyin hastalığıdır. Beynin belirli bir bölümünde veya genelinde anormal, senkronize ve aşırı elektriksel boşalım şeklinde tanımlanan epileptik nöbetler, klinik olarak bilinç değişiklikleri, motor hareketler, duyusal belirtiler, otonom semptomlar veya karmaşık davranış paternleriyle açığa çıkabilir. Epilepsi, tüm yaş gruplarını etkileyebilen bir spektrum hastalığıdır; çocuklardan ileri yaş popülasyonuna kadar her grupta farklı etyolojik ve semiyolojik özellikler taşır. Gelişen tanı yöntemleri ve antiepileptik ilaçlar sayesinde kontrol oranı yükselmişse de ilaçlara dirençli vakalar, sosyal stigma ve acil müdahale gerektiren status epileptikus gibi durumlar, epilepsinin klinik önemini korumasına neden olur.

Günümüzde epilepsi, uluslararası sınıflandırma çalışmalarıyla etiyoloji, semiyoloji, EEG bulguları ve nörogörüntüleme verilerine dayanarak alt tiplere ayrılır. Doğru tanı, epileptik nöbetleri taklit edebilecek diğer paroksismal bozukluklardan ayırt edilmesini sağlar. Tedavide öncelikli amaç, nöbetleri tamamen yok etmek veya sayılarını asgari düzeye indirmektir. Bunun için farmakolojik (antiepileptik ilaçlar), cerrahi, diyet tedavileri (ketojenik diyet) ve nörostimülasyon yaklaşımları kullanılabilir. Kriz yönetimi kavramı ise epileptik nöbetlerin akut kontrolüyle beraber uzun vadede hastanın yaşam kalitesini, sürücü ehliyeti düzenlemelerini, mesleki kısıtlamaları ve psikososyal desteği içeren geniş bir çerçevedir. Bu makalede epilepsinin tanımından etyolojisine, nöbet tiplerinden EEG incelemesine, farmakolojik tedavilerden cerrahi yaklaşımlara ve acil nöbet müdahalesinden uzun vadeli kontrol stratejilerine kadar kapsamlı bilgiler sunulacak; aynı zamanda status epileptikus gibi acil durumların yönetiminde izlenen güncel protokoller de ele alınacaktır.

Tanım ve temel kavramlar​

Epilepsi, en az iki adet spontan (tetikleyicisi net olmayan) epileptik nöbet geçiren veya tek nöbetin ardından yüksek tekrarlama riski bulunan bireylerde konan klinik tanıdır. Epileptik nöbet, kortikal nöronların senkronize ve aşırı deşarjıyla meydana gelen anormal elektriksel aktivitedir. Bu anormal aktiviteye bağlı semptomlar, nöbetin tipine göre farklı tezahürler sunar: Basitçe anormal motor hareketler (örneğin kol seğirmesi) veya karmaşık bilinç bozuklukları, duyu halüsinasyonları, aura deneyimleri, konvülsiyonlarla birlikte oluşan dramatik tablolara kadar uzanabilir.

Nöbetin başlangıç şekline göre, nöbet tipleri “fokal” (beynin belirli bir bölgesinden çıkan), “jeneralize” (beyin genelinde aynı anda başlayan) ya da “fokalden jeneralizeye dönüşen” olarak sınıflandırılabilir. Fokal nöbetler, bilincin korunduğu (fokal bilinçli - eski tanımda basit parsiyel nöbet) veya bilincin etkilendiği (fokal bilinç bozukluğu ile - eski tanımda kompleks parsiyel nöbet) şeklinde iki alt gruba ayrılır. Jeneralize nöbetler, tonik-klonik, absans, miyoklonik, atonik gibi alt tipleriyle tanımlanır. Epilepsi sendromları ise bu nöbet tiplerinin yaş, EEG özellikleri, prognoz ve anatomik lokalizasyon açısından özel bir patern göstermesiyle belirlenir.

Epileptogenezin temeli, nöronal ağlardaki eksitatör ve inhibitör dengesinin bozulmasıdır. Glutamat ve GABA gibi nörotransmitterlerin aktivitesindeki değişiklikler, nöronal membran uyarılabilirliğini artıran iyon kanal mutasyonları veya yapısal beyin lezyonları epileptik odağın oluşmasına yol açabilir. Ayrıca genetik faktörler, beyin travması, inme, hipoksik beyin hasarı, tümörler, enfeksiyonlar (ör. menenjit, ensefalit) epileptik odak gelişimine katkıda bulunur. Çocuklarda doğumsal kortikal anormallikler, metabolik ve genetik sendromlar, ilerleyen yaşta beyin damar hastalıkları, Alzheimer gibi nörodejeneratif bozukluklar epilepsi etiyolojisini belirleyici olabilir.

Epidemiyoloji ve toplumsal boyut​

Epilepsi, dünya çapında her 1000 kişiden yaklaşık 5-8’inde görülen yaygın bir nörolojik hastalıktır. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran daha yüksek olabilir. Yeni tanı insidansı, çocukluk ve yaşlılık dönemlerinde zirve yapar. Çocuklukta konjenital, genetik veya perinatal hasarlara bağlı, ileri yaşlarda ise inme, beyin tümörü gibi sekonder nedenlerle ortaya çıkabilir. Epilepsi hastalarının büyük kısmı, uygun ilaç tedavisiyle nöbet kontrolü sağlayabilir. Buna karşın ilaçlara dirençli (refrakter) epilepsi grubu, toplam hastaların yaklaşık %20-30’unu oluşturur ve ek tedavi yöntemlerini (epilepsi cerrahisi, ketojenik diyet, vagus sinir stimülasyonu vb.) gerektirir.

Toplumsal düzeyde epilepsi stigmaya uğrama, sosyal izolasyon, eğitim-iş yaşamında zorluklar gibi sekeller doğurabilir. Hastalar nöbet nedeniyle araç kullanma, makine başında çalışma gibi faaliyetlerde sınırlamalarla karşılaşabilir. Epilepsi yönetiminde bu sosyal boyutları da dikkate almak önemlidir. Son yıllarda bilgi ve farkındalığın artması, hukuki düzenlemeler ve kamu eğitim kampanyaları epilepsiye dair ön yargıları kısmen yumuşatmaktadır. Yine de epilepsili bireylerin yaşam kalitesini ve özgürlüğünü kısıtlayan unsurlar mevcuttur, bu nedenle hekimlerin, hasta örgütlerinin ve toplumun ortak çabasıyla çözüm yolları geliştirilmeye çalışılır.

Nöbet tipleri ve semiyoloji​

1. Fokal nöbetler: Beynin belirli bir bölgesinden (fokal oda) başlar. Basit (bilinç korunmuş) veya kompleks (bilinç bozukluğu) olarak ayrılabilir. Belirtiler motor (tek kol veya bacak seğirmesi), duysal (parestezi, görsel/işitsel halüsinasyon), otonom (kızarma, terleme) veya bilişsel/psişik (deja vu, jamais vu, anksiyete hissi) nitelikte olabilir. Motor belirtiler, Jackson tipi march şeklinde, vücudun bir bölgesinden başka bölgelere yayılabilir. Bilinç bozulduğunda karmaşık davranışlar (otomatismler, anlamsız hareketler, dudak şapırdatma, elle bir şeyler karıştırma) görülür.
2. Jeneralize nöbetler: Beynin her iki yarımküresinde senkron anormal deşarjla açığa çıkar. Bilinç genellikle etkilenir, hasta nöbet anını hatırlamaz. Alt tipleri:
• Tonik-klonik nöbet (grand mal): Vücudun bir anda kasıldığı tonik faz sonrası ritmik kasılmaların (klonik faz) olduğu tablo. Sıklıkla çığlık, bilinç kaybı, yere düşme, morarma, dil ısırma, idrar kaçırma görülebilir. Nöbet sonrası konfüzyon (postiktal) dönemi izlenir.
• Absans nöbet: Tipik olarak çocukluk çağında ortaya çıkan, kısa süreli dalma, bilinçte kopma anlarıdır. Hasta birkaç saniye sabit bakış sergiler, sonrasında normale döner, genelde postiktal karışıklık olmaz.
• Miyoklonik nöbet: Kol, bacak veya vücudun belli kas gruplarında ani, hızlı sıçrama-benzeri kasılmalar. Kısa sürelidir, bilinç kaybı olmayabilir veya minimaldir.
• Atonik (tonus kaybı) nöbet: Ani kas tonusu kaybı ve yere düşme, “drop attack” olarak bilinir.
3. Fokal başlangıçlı jeneralize nöbetler: Başlangıçta fokal bir deşarj var, hızla her iki yarımküreye yayılıyor, jeneralize motor tabloya dönüşüyor. Nöbetin ilk aşamasında aura (garip duygu, algı) hissedilebilir.

Her nöbet tipinin EEG korelasyonu farklı paternler sergiler. Fokal nöbetlerde EEG’de epileptik odağa ait diken-dalga kompleksleri, jeneralize nöbetlerde difüz senkron hızlı diken-dalga paternleri gözlenebilir.

Tanısal yöntemler ve EEG analizi​

Epilepside anamnez, nöbet öyküsü ve klinik tablo, tanının temel direğidir. Hasta veya tanıkların anlattığı nöbet semiyolojisi, nöbetin fokal mi jeneralize mi olduğunu, konvulsif mi yoksa bilinç kaybı olmaksızın “dalma” şeklinde mi gerçekleştiğini aydınlatır. Fizik muayene her zaman normal olabilir veya altta yatan nörolojik bir lezyon bulgusu saptanabilir.

EEG, epilepside başlıca tanı aracıdır; interiktal (nöbet arası) dönemde epileptiform deşarjlar (dikensi dalga, keskin dalga vb.) görebilir. Nöbet sırasında (iktal EEG) anormal ritimler, bölgesel veya jeneralize hızlı aktivite saptanır. EEG her zaman bulgu vermeyebilir, bu nedenle tekrarlı EEG çekimleri, uyku EEG, uzun süreli video-EEG monitörizasyonu gerekebilir. Nörogörüntüleme (MR, BT) yapısal beyin lezyonlarını, tümör, travma izleri, vasküler malformasyonlar, konjenital kortikal displazi gibi epilepsi odağını oluşturan anatomik bozuklukları ortaya çıkarabilir. PET, SPECT gibi ileri tetkikler bazen cerrahiye aday olabilecek dirençli olgularda epileptojenik odağın lokalizasyonu için yapılır.

Tedavi: antiepileptik ilaçlar ve algoritmalar​

Epilepside birincil tedavi, nöbet türüne ve epilepsi sendromuna uygun antiepileptik ilaç (AEİ) seçimidir. Tek AEİ ile nöbet kontrol oranı %50-70 civarındadır, bazı hastalarda kombinasyon gerekebilir. AEİ seçimi, nöbet tipi (ör. valproat jeneralize nöbetlerde etkin, karbamazepin fokal nöbetlerde etkili, absansta etosüksimid), hastanın yaş, cinsiyet (gebelik planı), komorbiditeler ve olası yan etkiler gibi faktörler göz önüne alarak yapılır.

Temel AEİ’ler:
• Karbamazepin: Özellikle fokal ve jeneralize tonik-klonik nöbetlerde kullanılır. Yan etkileri arasında diplopi, ataksi, SIADH, karaciğer enzim yükselmesi olabilir.
• Valproat: Jeneralize (özellikle miyoklonik, absans, tonik-klonik) ve fokal nöbetlerin çoğuna etkilidir. Karaciğer ve pankreatit riski, gebelikte teratojenite gibi dezavantajları vardır.
• Levetirasetam: Hem fokal hem jeneralize nöbetlerde yaygın kullanılan, nispeten iyi tolere edilen bir ilaçtır. Psikiyatrik yan etkiler (irritabilite, anksiyete) görülebilir.
• Lamotrijin: Geniş spektrumlu, fokal ve jeneralize nöbetlerde etkili. Deri döküntüsü ve Stevens-Johnson sendromu riski nedeniyle doz yavaş titrasyon ister.
• Topiramat: Fokal ve jeneralize nöbetlerde kullanılır, kilo kaybı, kognitif yavaşlama, böbrek taşı gibi yan etkileri olabilir.
• Okskarbazepin: Karbamazepine benzer ama yan etkileri (özellikle SIADH) daha düşük. Fokal nöbetlerde ilk sıra seçimdir.
• Etosüksimid: Absans nöbetlerin birincil tedavisi. Diğer nöbet tiplerinde etkisizdir.
• Fenitoin, fenobarbital, primidon gibi klasik AEİ’ler günümüzde daha az kullanılır.

İlaç dozunun optimize edilmesi, yeterli nöbet kontrolü sağlanması ve yan etkilerin minimize edilmesi hedeflenir. Yaklaşık 2-5 yıl nöbetten tamamen uzak kalındığında (EEG’ler de normal veya stabil) AEİ kesme kararı verilebilir, ancak bu süreci hekim kontrolünde planlamak önemlidir. İlaçlara dirençli hastalarda (iki veya daha fazla AEİ monoterapi / politerapiye rağmen nöbetler sürdüğünde) cerrahi seçenekler veya diyet tedavileri gündeme gelir.

Cerrahi tedaviler ve dirençli epilepsi​

İlaç dirençli epilepsi, vakaların yaklaşık %20-30’unu oluşturur. Nöbetlerin sık veya ağır olması, yaşam kalitesini ciddi biçimde düşürür. Bu olgularda epilepsi cerrahisi, eğer belirli bir fokal epileptojenik lezyon veya hipokampal skleroz gibi patolojiler saptanmışsa nöbetlerde dramatik iyileşme sağlayabilir. Cerrahi hedef, epileptojenik odağı rezeke etmek (ör. temporal lobektomi) veya bir dizi palyatif prosedürle (kallozotomi, subpial transeksiyon vb.) deşarj yayılımını sınırlamaktır. Preoperatif değerlendirme, detaylı EEG-video monitörizasyon, MR/PET/SPECT, nöropsikolojik test ve Wada testi gibi araçlarla yapılır.

Cerrahi başarı oranı, temporal lob epilepsilerinde daha yüksektir (yaklaşık %60-80 nöbetsiz kalma). Ek olarak vagus sinir stimülasyonu (VNS), beyin pillerine benzer derin beyin stimülasyonu (DBS) veya responsive nörostimülasyon (RNS) teknikleri, ilaç ve cerrahiye uygun olmayan veya etkisiz kalan vakalarda ek seçeneklerdir. Bu yöntemler epileptik aktiviteyi baskılayarak nöbet sıklığını azaltabilir, tamamen ortadan kaldırması her zaman garanti olmayabilir.

Ketojenik diyet ve diğer diyet yaklaşımları​

Ketojenik diyet, yüksek yağ, düşük karbonhidrat, yeterli protein içeren özel bir beslenme türüdür. Özellikle çocukluk çağı dirençli epilepsilerinde klinik etkinliği kanıtlanmıştır. Diyet, vücudu ketozis durumuna sokarak beyin için alternatif enerji kaynağı (keton cisimcikleri) sağlayıp nöbet sıklığını azaltabilir. Diyetin karbonhidratı çok kısıtlı (örneğin %5-10 aralığında) olup yağ oranı %70-80 civarındadır. Zamanla nöbet frekansı azalabilir, bazı vakalarda neredeyse nöbetsiz döneme geçilebilir. Diyetin uzun süreli uygulanabilirliği, yan etkileri (kabızlık, böbrek taşı riski, hiperlipidemi), büyüme geriliği (çocuklarda) gibi unsurlar iyi izleme gerektirir. “Modifiye Atkins diyeti” veya “düşük glisemik indeks tedavisi” gibi daha esnek varyantlar da kullanılabilmektedir. Bu diyetlerin hepsi, uzman diyetisyen ve doktor gözetiminde planlanmalıdır.

Status epileptikus ve acil yönetim​

Status epileptikus (SE), aralıksız süren veya çok sık tekrarlayan, bilincin düzelmesine fırsat vermeden gelen nöbetlerle karakterize acil nörolojik bir tablodur. Genelde 5 dakikadan uzun süren tonik-klonik nöbet, status epileptikus olarak kabul edilir. Hastada solunum yetersizliği, beyin hasarı ve ölüm riski artar. Acil müdahalede ilk adım hava yolu, solunum, dolaşım (ABCD) stabilizasyonudur. Sonra intravenöz benzodiazepin (lorazepam veya diazepam) uygulaması yapılır. Yanıt alınmazsa ikinci basamak antiepileptik (feniotin, valproat, levetiracetam gibi) eklenir, devamında üçüncü basamak ajanlar ya da anestezi altında entübasyon gerekebilir. Status epileptikus olgularında mortalite %10-30 arasında seyreder, hızlı tedavi kritik önemdedir.

Kriz yönetimi ve yaşam kalitesi​

Epilepsi tanısı konan bir kişi, nöbetlerini uzun dönem yönetmek amacıyla hem tıbbi tedavisi hem de yaşam tarzı modifikasyonları yapar. Uykusuzluk, alkol kullanımı, parlak ışık uyarıları (ör. video oyunları) veya stres, nöbet eşiğini düşürebilir. Nöbetlerin sıklığını azaltmak için düzenli uyku, düzenli ilaç kullanımı, stres yönetimi, bazen tetikleyici uyarılardan kaçınma gibi önlemler alınır.

Kriz anında, hasta veya çevresindekiler için temel kurallar: hastayı güvende tutmak (zararlı cisimlerden uzaklaştırmak, nefes yolunu açık tutmak, ağıza herhangi bir cisim sokmamak), kasılmalar bitene dek beklemek, 5 dakikayı aşan veya tekrarlayan nöbetlerde acil tıbbi yardım çağırmak olarak özetlenebilir. Sırt üstü yattığı pozisyonda, dilin boğaza kaçmasından endişe edilmemeli, en güvenli pozisyon yan yatış (recovery position) olup tükürük ve kusmuk drenajı sağlanır.

Epileptik nöbetler yasal ve sosyal kısıtlamalar doğurur. Örneğin birçok ülkede araç kullanma hakkı, nöbet geçirmeden belirli bir süre geçmiş olma şartına bağlıdır. Hastalar iş seçiminde, askerliğe elverişlilikte, günlük aktivitelerde (yüksekte çalışma, ağır makine kullanma vb.) çeşitli sınırlamalarla karşılaşabilir. Epilepsinin kişinin özgüveni ve psikolojik durumuna etkisi göz ardı edilmemelidir. Destek grupları, psikolojik danışmanlık, mesleki rehabilitasyon gibi hizmetler, hastanın adaptasyonunu kolaylaştırır.

Gebelik ve epilepsi​

Üreme çağındaki kadınlar için epilepsi yönetimi, fetal sağlığı ve annenin nöbet kontrolünü aynı anda koruyabilmeyi gerektirir. Antiepileptik ilaçlar (özellikle valproat, topiramat gibi bazıları) teratojenik etkiye sahip olabilir, doğum kusurları riskini artırır. Mümkünse planlı gebelik öncesi AEİ düzenlemesi yapılır, monoterapi ve düşük doz stratejisi benimsenir, ek olarak folik asit desteği verilir. Gebelikte hormonel ve fizyolojik değişimler ilaç metabolizmasını değiştirebilir, bu da nöbet sıklığında artışa neden olabilir. Doz ayarlaması kan düzeyi izlemiyle yapılır. Nöbet kontrolü sağlanamayan hamilelerde anne ve bebeğin güvenliği için yakın takip gerekir. Doğum sırasında tonik-klonik nöbetlerin tetiklenmesi, obstetrik komplikasyonları ve fetal distres riskini artırabilir. Doğum şekli ise obstetrik indikasyonlara göre değişir, epilepsi tek başına sezaryen gerekçesi değildir.

Multidisipliner yaklaşım ve izlem​

Epilepsi, kardiyoloji (senkop ayrımı), psikiyatri (psikojenik nonepileptik nöbetler), radyoloji (MR beyin), genetik danışmanlık (bazı ailesel epilepsiler), beyin cerrahisi (epilepsi cerrahisi) gibi çok branşın katılımını gerektirebilecek bir hastalıktır. Hastaların nöbet öyküsü, EEG sonuçları, beyin görüntülemesi, laboratuvar testleri birlikte analiz edilir. Antiepileptik ilaçların karaciğer enzimleri, böbrek fonksiyonları, hematolojik parametreler üzerindeki etkileri nedeniyle periyodik kan testleri yapılır.

Uzun vadede epilepsili kişilerin rutin kontrolü, nöbet sıklığı/şiddeti, ilaca uyum, yan etkiler, sosyal ve mesleki durum, psikolojik destek ihtiyaçları göz önüne alınarak düzenlenir. Refrakter epilepsi durumunda cerrahi değerlendirme, diyet yaklaşımları veya vagus sinir stimülasyonu devreye girer. Sürekli glikoz izleme misali, uzun süreli EEG monitorizasyonu veya evde giyilebilir EEG cihazları gibi teknolojiler, nöbetlerin tetikleyicilerini daha yakından anlamaya yardımcı olabilir. Yapay zekâ tabanlı nöbet tahmin sistemlerinin geliştirilmesi de güncel Ar-Ge konuları arasındadır.

Son söz olmaksızın akıcı bilgi paylaşımı​

Epilepsi ve kriz yönetimi, nöroloji pratiğinde geniş bir alt dal olarak karşımıza çıkar. Epilepsinin anatomopatolojik temelleri, EEG bulgularıyla desteklenen nöbet sınıflandırmaları, farklı etiolojiler ve epilepsi sendromları, bu hastalığın klinik zenginliğini yansıtır. Modern tıpta antiepileptik ilaçların çeşitliliği, cerrahi tekniklerin ilerlemesi ve diyet/inovatif tedavilerin yaygınlaşması, hastaların büyük kısmına tatmin edici nöbet kontrolü şansı sunar. Yine de ilaç dirençli grupta cerrahi veya diğer girişimler gerekli olabilir. Toplumdaki stigmanın azaltılması, hasta ve ailelerinin sosyal hayata tam katılımını desteklemek önemlidir.

Geleceğe bakıldığında genetik testler, biyobelirteç tanımlamaları ve yeni nesil tedavi ajanları epilepsiyi daha da etkin yönetmeyi sağlayabilir. Yüksek çözünürlüklü beyin görüntüleme yöntemleri, epileptojenik odakların veya nöron ağlarının ayrıntılı haritalanması, cerrahi başarısını yükseltebilir. Kök hücre uygulamaları, sinaptik plastisiteyi modifiye eden moleküller, CRISPR tabanlı gen düzenlemeler gibi henüz deneysel aşamadaki yaklaşımlar, refrakter epilepsiye çare arayışlarını sürdürmektedir. Halihazırda en etkili yaklaşım, erken tanı, doğru nöbet tipine uygun ilaç ve ek tedaviler, düzenli EEG izlemi, hastanın ve ailenin eğitimi, sosyal psikolojik destek ve multidisipliner takiptir. Bu bütüncül bakış, epilepsi ve kriz yönetiminde en iyi sonuçları sunar.