Cerrahi endoskopik girişimler​

Gastrointestinal cerrahi alanında endoskopik yöntemler, tanı ve tedavi seçeneklerini önemli ölçüde dönüştüren, invazivliği azaltan, iyileşme sürelerini kısaltan ve hasta konforunu artıran yaklaşımlar olarak öne çıkar. Günümüzde cerrahi endoskopik girişimler, sindirim sistemi hastalıklarının çok çeşitli tiplerinde uygulanarak klasik açık ameliyatlara göre birçok avantaj sunar. Bu girişimlerin temel prensibi, esnek veya rijit endoskoplar aracılığıyla vücut boşluklarına minimal kesilerle veya doğal deliklerden ulaşarak ilgili lezyonlara doğrudan müdahalede bulunmaktır. Endoskopik tekniklerde gelişen optik sistemler, yüksek çözünürlüklü kameralar, kılavuz enstrümanlar ve robotik eklentiler, son yıllarda gastrointestinal sistem cerrahisi yelpazesini genişletmiştir. Sindirim sistemi tümörlerinden peptik ülser komplikasyonlarına, polip rezeksiyonlarından tıkanıklık gidermeye, hatta metabolik obezite yönetimine dek uzanan çoklu kullanım alanları mevcuttur. Bu metinde cerrahi endoskopik girişimlerin temel ilkeleri, kullanılan donanımlar, endikasyonlar, spesifik uygulama örnekleri ve gelecek yönelimler ele alınacaktır.

Endoskopik cerrahi kavramı ve tarihi gelişim​

Gastrointestinal endoskopi, sindirim kanalının iç yüzeyini doğrudan görüntüleme ve gerektiğinde girişimde bulunma imkânı sunan bir tekniktir. Başlangıçta teşhis odaklı bir yaklaşım olan endoskopi, gastroskopi veya kolonoskopi gibi yöntemlerle sindirim kanalındaki ülserler, polipler, tümöral kitleler veya inflamatuar değişikliklerin görsel tanısını mümkün kılmıştır. Zamanla optik teknolojilerin ilerlemesi ve enstrümantasyonun gelişmesiyle birlikte, endoskopik yöntemler invaziv cerrahi işlemlerin yerini almaya başlamıştır. İlk zamanlar polipektomi gibi basit prosedürler ve kanamalı lezyonların koagülasyonu uygulanırken, günümüzde endoskopik submukozal diseksiyon (ESD), endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR), PoEM (Peroral Endoskopik Myotomi) gibi daha karmaşık işlemler yapılabilir hale gelmiştir.

Bu dönüşüm süreci, gastrointestinal cerrahinin minimal invaziv prensibe kaymasını da desteklemiştir. Laparoskopik cerrahi ve endoskopik teknikler çoğu zaman örtüşerek “endoluminal cerrahi” şeklinde melez yaklaşımlar geliştirmiştir. Endoskopi, küçük kesiler veya doğal vücut orifisleri aracılığıyla içeri girip, dikiş, kesme, kanama kontrolü, doku çıkarma gibi eylemleri gerçekleştirebilmektedir. Böylece ameliyat süreleri, hastanede kalış, postoperatif ağrı, komplikasyon oranları azalmaktadır. Özellikle sindirim sistemi tümörlerinde erken evre lezyonları endoskopik yoldan almak, açık ameliyata kıyasla ciddi kazanımlar getirir. Bu anlayış çerçevesinde, ileri endoskopi eğitimi almış cerrahlar, özellikle üst ve alt GI endoskopi, ERCP, EUS, EMR, ESD gibi teknikleri ustalıkla kullanarak vakalara çok yönlü çözüm üretmektedir.

Endoskopik donanım ve temel teknik altyapı​

Cerrahi endoskopik girişimlerin etkinliği, kullanılan enstrümanların kalitesi ve gelişmişliğine sıkı sıkıya bağlıdır. Temel öğeler arasında:
1. Endoskop: Gastrointestinal sistemin lümenine girebilecek esnek bir hortum şeklindedir; ucunda ışık kaynağı ve kamera barındırır. Görüntü, monitöre yüksek çözünürlükte yansıtılır. Çoğu modern endoskopta fiberoptik sistemler yerini dijital (CCD/CMOS sensör) teknolojilere bırakmıştır. Yan kanal(tıp) adı verilen “instrument channel”, endoskop aracılığıyla aletlerin sokulmasına olanak tanır.
2. Işık kaynağı ve kamera: Endoskopun ucuna entegre LED veya xenon ışıklar ve dijital kamera chip’leri yüksek çözünürlüklü görüntü sağlar. Bazı sistemlerde dar bant görüntüleme, konfokal lazer endomikroskopi gibi ek özellikler mevcuttur.
3. Enstrümanlar: Polipektomi snaresi, biyopsi forsepsi, koter cihazları, klips uygulayıcılar, dilatasyon balonları, submukozal enjeksiyon iğneleri vb. cerrahi işlemler esnasında kullanılan aletlerdir. Dokunun kesilmesi, tutturulması, kanama kontrolü, dikiş atma vb. amaçlarla tasarlanmıştır.
4. İrrigasyon ve aspire etme sistemleri: Cerrahi endoskopi sırasında doku temizlenmesi, kan veya sıvının emilmesi, polip rezeksiyonu sırasında alanın temiz görünmesi için su veya saline verilmesi gerekir.
5. Elektrokoter veya lazer sistemleri: Doku kesme, pıhtılaştırma veya ablasyon için elektrik akımı veya lazer enerjisi kullanılabilir. Örneğin polip sapını koagülasyon yardımıyla kesmek, kanamayı durdurmak bu şekilde yapılır. Argon plazma koagülasyonu gibi sistemler de yüzeysel ablasyon için devreye girebilir.
6. Robotik / Manuel manipülasyon: Bazı endoskopik platformlar, robotik kollar veya üç boyutlu yönlendirme teknikleriyle cerraha manipülasyon hassasiyeti sunar. Submukozal diseksiyon gibi teknikler bu gelişme sayesinde daha güvenle yapılır.

Cerrahi endoskopinin başarısı, cerrah-endoskopist uyumu, cihaz ve aksesuarların doğru seçimi, sterilizasyon ve güvenlik protokolleri, anestezi ve hasta konforuyla yakından ilintilidir. Teknoloji ilerledikçe endoskopik prosedürlerin hacmi ve niteliği artmıştır; erken tanılı GI tümörlerde artık kapsamlı rezeksiyonlar bile endoskopiyle gerçekleştirilebilmektedir.

Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) ve submukozal diseksiyon (ESD)​

GI kanalında saptanan polip, adenoma, erken evre kanser gibi mukozal ve submukozal lezyonlar, cerrahi endoskopiyle çıkarılabilir. Bu alanda en yaygın teknikler EMR ve ESD’dir.
1. Endoskopik Mukozal Rezeksiyon (EMR): Genellikle <2 cm çapında, yüzeyel ve sınırlı lezyonlar için uygundur. Prosedürde, lezyonun altına submukozal enjeksiyon yapılır (salin ve epinefrin karışımı), bu alanı kabartarak polipektomi snaresiyle doku rezeke edilir. EMR, kolon poliplerinde, erken evre kolorektal karsinomda, yemek borusu veya mide mukozal displazilerinde sıklıkla uygulanır. Fakat daha büyük veya derin lezyonlarda EMR yeterli olmayabilir, parçalı (piecemeal) rezeksiyon riski artar ve tam temizlenmesi zorlaşır.
2. Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD): Daha büyük veya invazyon şüphesi taşıyan lezyonlarda uygulanan, daha ileri bir tekniktir. ESD’de özel bıçaklarla submukozal katman ince ince diseke edilir, lezyon tek parça halinde çıkarılır. Mide, yemek borusu ve rektumda ESD, erken evre kanserlerin cerrahi olmaksızın tamamen temizlenmesini mümkün kılar. Ancak teknik zor, uzun sürebilir ve komplikasyon (kanama, perforasyon) riski EMR’den yüksektir. Yine de tam blok rezeksiyon avantajıyla patolojik değerlendirme daha güvenilirdir.

Bu prosedürler, açık veya laparaskopik ameliyat yerine endoluminal müdahale sunarak hastanın büyük kesilerden korunmasına, organ fonksiyonunun korunmasına ve hızlı iyileşme sağlamasına yol açar. Mide veya kolonun büyük bir kısmını çıkarmaktansa yalnızca patolojik dokuyu EMR/ESD ile almak, onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar açısından ciddi kazanım sunar. Histopatoloji raporunda temiz cerrahi sınır bulunduğunda ek cerrahiye ihtiyaç kalmaz. Eğer submukozada daha derin invazyon, damarsal/lenfatik invazyon varsa ileri cerrahi gündeme gelebilir.

ERCP ve kolanjiopankreatik girişimler​

Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERCP), safra yolları ve pankreas kanalı patolojilerini görüntüleme ve tedavi etme amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Duodenoskop ile duodenumun ikinci kısmına ulaşılarak ampulla Vater (Oddi sfinkteri) bulunur, buraya kateter yerleştirilerek kontrast enjekte edilir ve floroskopi eşliğinde safra yolları ile pankreatik kanal incelenir. Tespit edilen taş, striktür, tümör veya sfinkter anomalileri gibi sorunlara müdahale edilebilir:
• Endoskopik sfinkterotomi: Safra taşlarını veya koledok taşlarını çıkarmak için Oddi sfinkteri kesilir, taş basket veya balon ekstraksiyonuyla alınır.
• Stent yerleştirme: Safra akışını engelleyen bir tümör veya darlık varsa plastik veya metal stent yerleştirilerek drenaj sağlanır. Bu stentler obstrüktif sarılık ve kolanjit riskini azaltır.
• Balon dilatasyonu: Konjenital veya kazanılmış darlıklarda balon dilatasyonu yapılabilir.
• Tümör ablasyonu: Bazı teknolojiler (örneğin radyofrekans ablasyon propları) ERCP yoluyla kolanjiyal tümörlere ablasyon uygulamayı olanaklı kılar.

ERCP, safra taşlarına bağlı koledok tıkanıklığı, kolanjit, pankreatik kanal anomalileri gibi durumlarda, cerrahisiz veya minimal ek cerrahiyle çözüm sunar. Bu girişim özellikle akut pankreatit riskini barındırsa da, deneyimli merkezlerde komplikasyon oranı giderek azalmaktadır.

Endoskopik ultrason (EUS) ve minimal invaziv uygulamalar​

Endoskopik ultrason (EUS), endoskop ucuna monte edilmiş ultrason probuyla GI lümeni çevresindeki dokuları ve organları yüksek çözünürlükte görselleştirme olanağı sağlar. Özellikle mide, özofagus ve duodenum komşuluğunda pankreas, safra yolları, lenf nodları, vasküler yapılar değerlendirilebilir. EUS ile pankreas kitlelerinin tanısı, evrelendirilmesi, submukozal lezyonların derin invazyon düzeyi, özofagus ve rektum kanserlerinin lokal invazyonu gibi durumlar incelenir. Ayrıca EUS eşliğinde ince iğne aspirasyonu (FNA) veya biyopsisi yapılarak kitlenin histopatolojik tanısı konulabilir.

Bunun yanı sıra EUS rehberliğinde kist drenajı, bazi abseler veya pseudokistlere endoskopik stent uygulaması gerçekleştirmek mümkündür. Örneğin pankreatik psödokist varlığında, mide duvarından transgastrik yaklaşım ile psödokiste stent koyarak drenaj sağlanabilir. Bu, açık cerrahiden çok daha az travmatik bir çözüm sunar. Bazı vakalarda EUS destekli radyofrekans ablasyonu gibi lokal tedaviler de denenmektedir.

PoEM ve diğer translüminal yaklaşımlar​

Yemek borusu hareket bozuklukları veya kardiya spazmları (achalasia) varlığında, PoEM (Peroral Endoscopic Myotomy) adı verilen bir teknik geliştirilmiştir. Ağız yoluyla endoskop ilerletilerek özofagus mukozasına küçük bir insizyon yapılır, submukozal bir tünel oluşturulur ve bu tünel içinde alt özofageal sfinkter kasına (LES) myotomi uygulanır. Böylece LES basıncı düşürülür, yutma güçlüğü hafifler. PoEM, akalazya tedavisinde cerrahi Heller myotomisinin endoluminal alternatifi olarak yerini almıştır.

Translüminal endoskopik cerrahi (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) konsepti, karın içerisindeki pek çok müdahalenin, ağız, vajen, rektum gibi doğal delikler üzerinden yapılmasını hedefler. Bu sayede ciltte kesi olmaksızın (veya minimal) karın içi işlemler gerçekleştirilebilir. Her ne kadar NOTES halen araştırma ve sınırlı uygulama alanlarına sahip olsa da, apendektomi, kolesistektomi gibi girişimler bu yolla deneysel veya kısmen klinik uygulamada denenmiştir. Teknik zorluklar ve alet yetersizlikleri henüz yaygın kullanımını sınırlasa da, geleceğin cerrahi endoskopisinin ufku oldukça geniştir.

Obezite ve metabolik bozukluklarda endoskopik müdahaleler​

Son yıllarda cerrahi endoskopik yöntemler, obezite ve tip 2 diyabet yönetiminde de rol almaya başlamıştır. Özellikle vücut kitle indeksi çok yüksek olmayan, cerrahiye henüz aday olmayan veya riskli bulunun bazı bireylerde endoskopik bariatrik prosedürler devreye girer. İntragastrik balon uygulaması, endoskopik sleeve gastroplasti (ESG), endoskopik duodenal-jejunal bypass liner (endobarrier) gibi yöntemler obezite tedavisinde kilo kaybını destekler, diyabetik parametreleri iyileştirebilir. Bu prosedürlerin ortak prensibi, mide hacmini azaltmak veya gıda geçişini kısmen modifiye etmektir. Cerrahiye göre daha az invaziv olsa da, uzun vadeli etkinlik ve maliyet açısından çalışmalar devam etmektedir.

Komplikasyonlar ve komplikasyon yönetimi​

Cerrahi endoskopik girişimler genelde minimal invaziv özellik gösterse de riskler sıfırlanmaz. Komplikasyonlar arasında perforasyon, kanama, infeksiyon, pnömoperiton, anesteziye bağlı problemler ve sedasyon riskleri sayılabilir. Örneğin polipektomi veya EMR sırasında derin submukoza hasarı ve perforasyon oluşabilir. Endoskopik dikiş, klips veya stent ile kapatma mümkündür ancak bazen acil cerrahi gerekebilir. Kanama durumunda endoskopik yöntemlerle koter, klips veya epinefrin enjeksiyonu uygulanarak hemostaz sağlanır. ERCP sonrasında pankreatit, en sık görülen komplikasyonlardandır. Bu risk, tedbir amaçlı stentleme, hidrasyon ve profilaktik ilaç kullanımı gibi yöntemlerle düşürülebilir.

Hastaların iyi seçimi, lezyon boyutu ve lokalizasyonunun doğru değerlendirilmesi, operatörün deneyimi ve enstrümanların kalitesi komplikasyon oranını belirleyen faktörlerdir. Hastalarda ek risk faktörleri (koagülopati, ileri yaş, komorbiditeler) varsa önceden planlamalar yapılır. Takip ve erken müdahale, komplikasyonları en aza indirger.

Postoperatif bakım ve uzun vadeli izlem​

Endoskopik cerrahi girişimlerden sonra, hastalar genellikle kısa sürede taburcu olur veya aynı gün taburcu bile edilebilir. Ancak ESD gibi daha uzun süren prosedürler veya ERCP sonrası ciddi manipülasyon söz konusu ise 24 saat gözlem gerekebilir. Beslenmeye kademeli olarak geçilir. Mukozal rezeksiyon sonrası diyet kısıtlaması, sıvı gıdalardan başlayarak ilerleyebilir. Kanama veya perforasyon gibi geç dönemde oluşabilecek komplikasyonlara dair uyarı semptomları (karın ağrısı, ateş, siyah dışkı vb.) hastaya anlatılır.

Erken evre mide veya kolorektal kanser rezeksiyonu yapılanlarda, patolojik raporun sonucuna göre ek tedavi veya yakın takibe geçilebilir. Eğer rezeksiyon sınırları pozitif veya submukozal invazyon derin çıkarsa, klasik cerrahi ile ek lenf nodu diseksiyonu gündeme gelir. Aksi halde endoskopik tam rezeksiyon “küratif” sayılır. Uzun vadeli izlem, endoskopi tekrarı, imaj yöntemleri veya tümör belirteçleri (CEA gibi) kullanılabilir.

Kronik durumlarda (ör. akalazya, kronik pankreatik striktürler) semptom takibi önemlidir. PoEM işlemi gören akalazya hastaları, reflü semptomları veya kalıcı disfaji riski açısından izlenir. ERCP stenti konulanlarda tıkanıklık, kolanjit veya stent migrasyonu gibi sorunlar olabilir, stentin belirli aralıklarla yenilenmesi veya çıkarılması gerekebilir.

Gelecekte cerrahi endoskopinin perspektifleri​

Minimal invaziv cerrahi konseptinin gelişmesiyle birlikte, endoskopik girişimlerin önemi artmaya devam edecektir. Robotik destekli endoskoplar, yapay zekâ algoritmalarının yardımıyla lezyon saptama ve sınıflama doğruluğunu yükseltebilir. Özellikle kolorektal poliplerin malign potansiyele göre gerçek zamanlı tanınması (optik biyopsi) ve otomatik segmentasyon yöntemleri endoskopiyi daha güvenli hale getirecektir. Submukozal enjeksiyon maddelerinde (örneğin hyalüronik asit türevleri), rezeksiyon bıçaklarında, hemostatik ajanlarda yenilikler sürecektir.

Ayrıca translüminal endoskopik cerrahi (NOTES) konsepti, abdominal cerrahiyi neredeyse izsiz hale getirmeyi hedefler. Toplumun “kesi korkusu” veya “görsel yara izine duyarlılığı” da minimal invaziv prosedürlere yönelmeyi hızlandırır. Cerrahi endoskopik girişimler, sadece gastrointestinal kanser veya poliplerde değil, metabolik hastalıklar, obezite, tip 2 diyabet, obstrüktif uyku apnesi ve hatta karaciğer-safra sistemi hastalıkları için de yenilikçi çözümler sunar.

Tüm bu gelişmeler, gastrointestinal cerrahinin endoskopiyle entegre çalışmasını, “endoskopik cerrah” kavramını güçlendirmektedir. Eğitim programları bu alana uyarlanır, cerrahlar endoskopik manipülasyon becerileri, enstrüman kullanımı, komplikasyon yönetimi gibi alanlarda uzmanlaşır. Araştırma ve klinik veriler birleştikçe, endoskopik tedavilerin başarı oranı, hasta memnuniyeti ve uzun vadeli sonuçları artıracaktır.

Cerrahi endoskopik girişimler, gastrointestinal kanalın hastalık yönetiminde çığır açıcı niteliktedir. Geleneksel cerrahinin travmatik boyutunu küçülterek hastaların iyileşme sürecini kısaltmak, organ koruyucu yaklaşımlar sunarak yaşam kalitesini artırmak, invaziv ameliyat ihtiyacını azaltmak ve uzun vadeli komplikasyonları düşürmek bu metodun temel katkıları arasında sıralanır. Böylece sindirim sistemi patolojilerine yaklaşım, multidisipliner ekip ruhu içinde gastroenterolog, cerrah, anestezist, radyolog, onkolog vb. profesyonellerin ortak çalışmasıyla daha az travmatik ve daha başarılı hale gelmektedir. Endoskopi teknolojisindeki ilerlemeler ise bugünün sınırlarını hızla aşarak gelecekte daha karmaşık vakaların dahi endoluminal olarak çözülmesini sağlayabilir.